防人因失误工具使用时避免出现的情况

防人因失误工具在使用时避免出现的情况

一、自我检查

1)执行任务前没有理解程序的步骤;

2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查；

3)执行任务时打电话或与另一人交谈；

4)没有按照指导文件进行自我检查；

5)一次或同时执行两个以上的操作；

6)连续、快速地执行多个操作；

7)出现问题或不确定时继续行动；

8)没有注视将要操作的设备；

9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。

二、监护

1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生；

2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠

正执行人的错误；

3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查；

4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中；

5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色；

6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护；

7)监护人没有密切观察执行人的行为；

8)监护人不能发现具体设备已经发生改变；

9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备；

10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认

或自我检查；

11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。

三、独立验证

1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近；

2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）；

3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会

导致工艺指示仪不可靠）；

4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置；

5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做；

6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。

四、三向交流

1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意；

2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流；

3)发送方对其所说或所听内容不负责；

4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点；

5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通；

6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；

7)发送方没有提供接收方充分理解信息所需要的信息；

8)发送方没有核对接收方是否理解了该信息；

9)接收方不愿意要求澄清信息内容；

10)接收方在收到发送方第三步确认之前就采取了行动；

11)在需要记忆的内容超过两项时接收方没有将信息记录在纸上；

12)接收方获得的信息与立即任务没有关联；

13)接收方注意力已经在其他任务上；

14)没有采用正规沟通法以“加快”任务进度；

15)提供信息时的声音不够响亮以致听不见；

16)吐字不清；

17)所述内容（内容）与说话方式（感觉）有冲突；

18)对于数字-字母代号没有采用语言表达；

19)采用了含义不同但发音相似的词；

20)采用方言而不是特定或标准用词；

五、使用/遵守规程

1)认为规程/工作包/图纸经过精心编写，内容完全正确；

2)工作前没有仔细阅读规程；

3)没有充分理解规程目的；

4)没有确定/检查初始条件；

5)规程存在技术错误或不具备可使用性；

6)执行规程时不了解关键/主要步骤；

7)在有正规规程时却采用了未经检查的文件或数据单；

8)规程使用者无资质；

9)坚信“优秀工作者不需要规程”；

10)同时执行多个规程；

11)是执行人员不直接阅读规程；

12)对凭记忆直接采取行动的规程不了解；

13)跳过规程中某些不重要的步骤和环节；

14)采用了已经废止的规程、工作包或图纸修订版；

15)未经适当授权就在步骤采用“不适用”标记；

16)明知执行书面规程会导致事故还是一意孤行；

17)将规程或工作包某个环节用于该规程/工作包指定用途以外的任务。

六、工前会

1)讨论的信息不具体，如对特定的失误陷阱没有针对性讨论而只是笼统描

述；

2)没有讨论失误先兆、失误陷阱；

3)没有确认防止失误的防人因工具、措施和屏障；

4)不是对话式会以，一人唱独角戏，没有其他人员发言和参与讨论；

5)计划没有做好以及事先没有对工前会内容做好准备就开工前会；

6)应参加的人员未参加会议；

7)主持人工作量大，同一时间要开几个会议；

8)讨论问题时注意力分散；

9)没有考虑工作范围及其变化。

七、工后会

1)讨论的信息不具体

2)没有识别出工作过程中的良好实践、经验教训以及程序、计划等方面的

问题；

3)没有讨论，如一人唱独角戏；

4)参加会议人员没有准备或没有参加会议；

5)主持人工作量大，同一时间要开几个会议；

6)讨论问题时注意力分散；

7)对于工后会总结出来的良好实践和经验教训无法得到保存和进一步利

用，对于需要采取的纠正行为也没有合适的途径进行纠正、跟踪。

八、质疑的态度

1)不给工作人员阅读规程/工作文件的时间；

2)没有定期短时间暂停使大家重新了解工作状况；

3)在有问题时还是继续执行任务；

4)不了解关键参数或裕量；

5)坚信不会出问题；

6)坚信“常规”或“简单”代表“无危险”；

7)试图使现实服从你的预期（思维模式）而不是了解身边的真实情况；

8)掩饰疑虑、不确定性、自相矛盾的信息、细小的差别或异常情况；

9)机械地将初步印象或评价作为实际情况；

10)忽略细小差别；

11)不了解过程步骤依据；

12)不考虑采取措施所可能产生的影响；

13)接受附属证据但却没有质疑证据的有效性；

14)拒绝接受相反的证据或观点；

15)对于缺少经验之人提出的疑问不予理睬；

16)没有向更了解情况的人请教；

17)因为爱面子而拒绝向别人请教；

18)在必须求援时不善于求援；

19)过分介意“谁是正确的”而不是“什么是正确的”；

20)认为“技能”足以解决问题；

21)没有明确的中止标准；

22)自问自答。

九、不确定时暂停

1)漠视相反证据或观点；

2)忽视经验不足人员的额顾虑；

3)没有向见多识广的人员求教；

4)由于害怕被嘲笑或碍于面子而没有运用该工具；

5)在需要使用该工具时感觉力不从心；

6)看重“谁是对的”而不是“什么是对的”；