颈部肿块的诊断和鉴别诊断

(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无 被膜、与邻近组织的关系等。 (4) 影像检查：X平片、CT、MRI等。
(5) 切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸 活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动 性肿块禁忌切检。
附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis ）： 颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤
颈部肿块的诊断和鉴别诊断
重庆医科大学内分泌乳腺外科 苏新良
一、颈部肿块解剖分区
二、 颈各区常见疾病
1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、 颏下皮样囊肿
颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺 舌管囊肿
2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、 鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等
肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴 结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、 血管瘤等
6、颌下腺肿瘤 （1）发病年龄在50岁上下，恶性者年 龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈 进行性增大。病程自数月至20年以上不 等，但恶性者很少有超过2年以上的，低 度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病 程可稍长一些。
（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45）， 良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中 35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液 表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、 腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。 （3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有 疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上 诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性 的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片
3.甲状腺疾病的诊断
甲 状 腺 疾 病
（一 ）甲状腺疾病分类 急性 炎症 亚急性 慢性（桥本病） 毒性甲状腺肿 腺体肿大 单纯性甲状腺肿 良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、 髓样癌、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）
（二）甲状腺常见疾病的理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） ① 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥 漫性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压 痛，表面不光滑，随吞咽活动。 ② 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿 大，边界欠清，质软，无压痛，表面光滑， 随吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不 光滑。
5 、腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软， 有波动感，但无搏动。 （2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时， 肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。 （3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含 胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。 （4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。
4、 颌下淋巴管瘤
淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细 管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海 绵型淋巴管瘤。 （1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形， 多为无痛性肿胀。 （2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位 试验阴性。晚期肿块可变硬。 （3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆 固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌 下腺囊肿鉴别。
颈部各区常见肿块
部位 颌下亥下区 颈前正中区 颈侧区 单发性肿块 颌下腺炎、亥下皮样囊肿 甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾 病 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、 急慢性淋巴结炎、淋巴结结 颈动脉体瘤、血管瘤 核、转移性肿瘤、恶性淋巴 瘤 多发性肿块 急慢性淋巴结炎
锁骨上窝
颈后区 纤维瘤、脂肪瘤
转移性肿瘤、淋巴结结核
锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow 淋巴结）、淋巴结结核
3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形 肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、 活动度小、界限不清、有假波动感。 （2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形 肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度 大、界清，和周围组织无粘连。 (3) 急慢性淋巴结炎
原发癌颈淋巴结转移规律
口 底 磨牙后三角 扁桃体 软 腭 口咽壁 舌 根 声门上癌 下 咽 甲状腺 鼻 咽 声门下癌 Ⅰ、Ⅱ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅵ Ⅱ Va Ⅵ
③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、 肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找 原发灶。 ④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进 行系统有重点的全身检查，B超、CT、 核磁共振都可有选择的应用。
2 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有 时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺 体导管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈 串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加 快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试 验性抗结核治疗有效
（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿
（1）本病属先天性疾病，故多见于1～10岁 儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌 骨上区为多，一般无自觉症状。 （2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连， 但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。 （3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。 易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。
2 、皮样、表皮样囊肿
（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿 块生长缓慢，无自觉症状。 （2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连， 触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。 （4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切 片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿; 囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮 样囊肿。
四、 颈部肿块的诊断
1、病史分析： 年龄、性别、肿块存在的时间，肿块 的发展速度以及肿块有无疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字规律，即7 天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多 为先天性肿块。
2、 检查方法： (1) 理学检查：肿块部位、数目、大 小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、 边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、 有无血管杂音。 (2) 穿刺针吸活检：安全、方便、快 速、创伤性小，阳性率可达80%，有较 高的诊断价值。
（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎： 须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊 断，并要定期检查，以免误诊。 （3）恶性淋巴瘤: ①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大， 逐渐互相融合成团，不移动。 ②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、 咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫 血、盗汗等症状。 ③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸 酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。
（四） 颈后区: 1、 脂肪瘤 （1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、 界限不清、有假波动感。 （3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。 2、 纤维瘤 （1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清， 和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块 的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进 一步探讨。
急慢性淋巴结炎
腮腺区
腮腺炎、腮腺混合瘤或癌
三、 颈部肿块的分类及临床特点
1、 先天性： 多发于青少年，病程常以年计，一般 呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。 B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。 常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊 肿、囊性水瘤、血管瘤等。
2、 炎症： （1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病 程以天计。
③ 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或 椭圆形，边界清楚来自百度文库质地较周围甲状腺组织 稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。
（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿 块较小，病程较长，无痛，触之滑动。 （3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而 融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境 界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈 实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混 合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个， 融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周 或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有 ：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等
2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处 或颈内、颈外动脉干。 （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及 杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。 （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。 B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT 检查更有助于确诊
3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆 形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地 变软。 （2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能 上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的 神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有 压痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。
3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿 的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其 鉴别点如下: （1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿 块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺 囊肿。 （2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺 囊肿的液体较为粘稠。 （3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中 观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。
20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区
五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断
（一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎
（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年 男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多 为单侧受累。 （2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在 进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称 之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微 疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时， 亦可发生涎绞痛。
（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺 导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性 或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊 可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内 的结石。 （4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合 片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导 管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺 炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐， 扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪 花状或葡萄状的影像
（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内 男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓 慢，无自觉症状。 ②触诊有波动感，但体位试验阴性， 透光试验阳性。 ③穿刺可吸得清亮的淋巴液。
（3）海绵状血管瘤: ①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅， 可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮 肤颜色正常。 ②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有 回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触 及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。 ③穿刺可吸得可凝固的血液。
（二）颈动脉三角区 1、颈动脉体瘤 （1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块， 生长缓慢，常有数年病史。 （2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动 但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时 可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块 可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大， 角的顶端由锐角变为钝角。 （4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是 CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
2 、实质性肿块 （1）转移癌:颈部出现实质性、位置较 固定的肿块，按照80%规律，应高度怀 疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发 灶，对早期治疗，提高病员生存率十分 重要。 ①按80%规律首先在锁骨以上区域 寻找原发灶。 ②按淋巴引流的区域寻找原发灶。
颈部淋巴结分区：
1991年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈 部淋巴结分为6区， 2002年AJCC增加第 Ⅶ区,即前上纵隔淋巴 结。