慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床分析

慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床分析摘要目的：总结慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床情况。方法：回顾性分析慢性肾衰竭维持血液透析患者合并新发现肿瘤的病例，对4例不同系统肿瘤患者的诊治经过进行分析总结。结果：近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤4例。确诊时的平均年龄74岁，累及系统有泌尿系统、消化系统、神经系统、血液系统。仅1例行手术处理，两例确诊肿瘤后存活1年以上。结论：慢性肾衰竭维持血透患者新发现肿瘤多见于老年人，可累及多个系统，部分患者临床表现隐袭，病情进展缓慢，确诊时间较长，影响血透预后。

关键词慢性肾衰竭血液透析肿瘤透析预后

心血管疾病和感染是导致终末期肾衰（esrd）患者死亡最主要的原因。近年来发现esrd肾脏替代治疗患者肿瘤发生率增高，并也成为影响透析患者生存率的重要因素之一。回顾慢性肾衰竭维持血液透析患者新发现肿瘤的临床诊治经过，进行总结分析，以期提高对维持血透患者并发肿瘤的重视，做到早期诊断、早期治疗。

资料与方法

2007年7月～2012年6月收治esrd患者220例。排除因多发性骨髓瘤或恶性肿瘤等引起梗阻性肾病导致esrd患者，或血透前已明确合并存在肿瘤，如心房黏液瘤、膀胱癌等。

研究方法：分析维持血液透析患者新发现肿瘤的发生率、部位，从开始血透到相应症状体征出现的时间，从出现症状和体征到肿瘤

确诊的时间，临床诊治特点。肿瘤诊断依据病理学检查和（或）影像学检查。

统计学处理：采用描述性统计方法。

结果

近5年维持性血透患者220例，合并新发现肿瘤有4例。从开始血透到相应症状体征出现的平均时间34个月，从出现症状和体征到肿瘤确诊的平均时间235天。确诊时的平均年龄74岁，累及系统有泌尿道、消化道、神经系统、血液系统。仅1例行手术处理，两例确诊肿瘤后存活1年以上。

例1：男，73岁，59年前因“右肾结核”行右肾切除术。近30年自觉泡沫尿，16年前发现血压高达160/80mmhg，14年前浮肿，尿检示血尿蛋白尿，血肌酐达200μmol/l，自服中药。4年前血肌酐渐升高达1000μmol/l，诊断慢性肾炎慢性肾脏病5期，予维持性血液透析。维持血透14个月后开始出现间断全程肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰背部、下腹部、会阴部疼痛不适，无发热皮疹关节痛。予减少抗凝药剂量及口服止血药等处理，血尿略有所好转，但症状反复发作。彩超示右肾未显示，左肾轮廓欠清、左肾多个囊肿，左输尿管上段未见明显扩张，中下段显示不清。膀胱充盈差，前列腺显示欠清。肝内囊肿可能，胆囊多发结石。血透27个月时泌尿系ct、mru均示膀胱占位，膀胱左侧壁见团块状软组织密度肿块，最大截面61cm×28cm。尿脱落细胞学检查，见大量明显退变伴中重度核异质细胞；见低分化移行上皮癌细胞。膀胱镜示膀胱左侧

壁可见成片菜花样肿块，范围约60cm×30cm，基底宽。病理检查示非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别。故确诊膀胱癌ct2bn0m0，建议行膀胱肿瘤根治术或膀胱肿瘤栓塞介入治疗，但患者及家属拒绝，自服中药。血透39个月时复查泌尿系ct示膀胱占位并出血，病灶较前明显进展，大小约66cm×44cm，病变累及深肌层外并侵及左输尿管致输尿管梗阻。经微导管分别于双侧髂内动脉各肿瘤分支内推注明胶海绵颗粒行动脉介入栓塞治疗，栓塞后造影示肿瘤血供中断，膀胱区异常染色消失。术后继续维持血透半年猝死。

例2：患者，女，73岁，30余年前发现血压高，最高达

210/160mmhg，平素服用“络活喜、安博维”降压治疗，未检测尿常规、肾功能。4年前开始反复出现浮肿、气喘，夜尿4次/夜。检查示尿蛋白3+，血红蛋白73g/l，血肌酐363umol/l。眼底示高血压眼底病变，心彩超示左右心房增大、左心室增大、左室壁增厚，二、三尖瓣轻中度返流、主动脉瓣退行性变，肺动脉收缩压64mmhg，左室收缩功能正常，舒张功能减低。予降压、crrt超滤脱水、强心等处理后，症状好转。3年余前血肌酐达640μmol/l，血红蛋白仅51g/l、呈正细胞正色素性贫血，血清肿瘤标志物均阴性，开始维持性血液透析治疗，并予输血铁剂促红素、降压等处理。患者对血透较抵触，间断自行取消透析次数，透析间期体重控制尚可、尿量600ml/日，血压控制差，血透后仍持续中重度贫血，血红蛋白波动在44～65g/l，骨髓穿刺和活检提示增生性贫血；骨髓增生轻度活跃，造血成分约65%左右，以红系中晚幼细胞增生为主。多次大便

常规未见潜血阳性。予补充铁剂、调整促红素剂量及种类等处理均无明显效果；曾行促红素抗体检测。血透3年突发呕血，行胃镜检查示胃体下段大弯侧见30cm×20cm新生物，表面溃烂，污浊苔，周边呈围堤状隆起，活检4块，质脆易出血，病理（胃体中下段）中低分化腺癌。肺部ct示双肺炎症，双侧胸膜增厚；双肺多发结节、纵膈淋巴结肿大，转移性可能。予保守治疗，半年后全身衰竭去世。

例3：患者，男，68岁，10余年前浮肿尿检示蛋白尿3+，未重视及诊治。9年前发现血压高达180/90mmhg，口服“安内真”降压。平素夜尿5次/夜。4年前b超示右肾结石、左肾囊肿，前列腺钙化。2年前因上腹饱胀不适伴呃逆，胃镜示糜烂性胃炎。1年前检查示24小时尿蛋白539g，血肌酐660μmol/l，血红蛋白89g/l，双肾ect示双肾体积缩小，血流灌注及功能重度受损，肾小球滤过率总gfr 622ml/分，左肾283ml/分，右肾339ml/分。诊断慢性肾炎、慢性肾脏病5期、肾性贫血。行左前臂动静脉内瘘术后，开始维持血透，透析间期体重控制尚可、尿量约500ml/日。维持血透约1年，患者出现头痛、视物模糊，血压高达180/99mmhg；伴高热、恶心呕吐，右眼皮上抬不能，并在数天迅速进展至神智不清，查体昏迷状态、球结膜水肿，双侧巴氏征阳性。头颅ct示鞍区占位、鞍区可见类圆形略高密度影，边界尚清，最大径17cm；脑萎缩、双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发低密度灶；脑底动脉硬化。头颅mri 示垂体窝占位、垂体窝扩大，内可见类圆形等t1短t2异常信号，