产科出血

产后出血的病因
原发性产后出血（产后24小时内） 宫缩乏力 胎盘滞留 产道损伤 凝血功能障碍 子宫内翻 胎盘植入 继发性产后出血 胎盘组织滞留 感染 先天性凝血障碍
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
美国产妇安全联盟-产科出 血安全管理
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设备和资源
• • • • • • • • • 监护仪 产科出血流动车 子宫收缩药物 大号静脉穿刺针和导管 液体加温器 维持体温的电热毯 快速输血输液的设备 充分的血源 大出血抢救细则
纤维蛋白原
• 纤维蛋白原的浓度:1:4.5G/L • 妊娠期正常值:4-6G/L
• 纤维蛋白原减少是预测产后出血严重程 度的一个早期指标 • 纤维蛋白浓度低于2G/L预示将发生严重 出血
冷沉淀
• 冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要 来源 • 纤维蛋白原浓度低于2G/L时,考虑输冷沉淀 • 10单位冷沉淀含2克纤维蛋白原，大约增高 0.75G/L的血浆浓度 • 冷沉淀不需要交叉配血,最好ABO相符,但不绝 对需要 • 融化过程需要34-45分钟
产科出血指南：3级
• 持续出血，出血量大于1500ML，或者输血量大于2单位红细胞， 或者生命体征不稳定，或者怀疑有凝血障碍 • 启动大量输血抢救措施 • 积极输血 • 输红细胞和新鲜冰冻血浆比例接近1：1 • 每输4-6单位红细胞需要输1单位血小板 • 有创监测：动脉导管，中央静脉 • 保温：输液加温器，电热毯 • 请高级专业医生帮助：动脉栓塞，子宫动脉结扎，子宫切除
紧急输血选择
• 孕妇是O型RH阴性血，生命垂危没有RH阴性 血时可输RH阳性血 • 如已知血型时，有ABO血型相配，抗体阴性， 没有交叉配血的血液 • 时间允许时，用常规做过血型，血交叉的血 • 紧急情况输注了O型RH阴性血液后，又有了 病人血型交叉配好的血，继续输血要换成配好 的血
新鲜冰冻血浆
典型病例1
• 又过了45分钟后行第二次刮宫,还是没有刮出 什么组织.这时的失血量大于2000ml. • 由于找不到输血用的输液管,未能马上输血. • 没有叫麻醉科,但开通了第二条静脉,输晶体.生 命体征严重异常,脉搏144,血压80/30. • 又给了病人一次麦角新碱,然后去做第三次刮 宫,到现在只输了2单位红细胞. • 手术后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳 骤停,进入ICU三小时后死亡.
生产过程的危险因素
• • • • • 第二产程延长 长时间用催产素 出血活跃 绒毛膜羊膜炎 硫酸镁治疗
第三产程/产后危险因素
• 胎头吸引或产钳助产 • 剖宫产（尤其是紧急剖宫） • 胎盘滞留
产科出血指南：1级
• 出血量大于500ML（阴道产）或大于1000ML（剖宫产），或生 命体征不稳定（心率大于110，血压小于85/45，血氧饱和度小 于95%）并伴有持续出血 通知产科，主管护士和麻醉科 加快催产素静滴速度，用力进行宫底按摩 寻找出血原因（5TS），针对宫缩乏力使用二线药物 每5分钟测生命体征，给氧保持血氧饱和度大于95% 留置16号静脉导管，送血标本做基础实验室检查 插尿管测尿量 血库：血型检测和交叉配血2单位 定量测量失血量
典型病例2
• 孕妇孕3产1,用地诺前列酮和催产素做过期引产. • 胎头吸引助产,产后出血 • 经子宫按摩，肌注麦角新碱，肌注欣母沛和刮宫后， 产后20分钟内好转，产科医生离开病房. • 由于不断出血和低血压,35分钟后产科医生被叫回病房, 采用上述处理方法重复两遍,外加宫腔填塞. • 没有及时取血,输血和做进一步观察处理. • 病人出现休克,呼吸心跳停止,需要心肺复苏抢救. • 出血2个半小时以后才输第一袋血. • 多功能脏器衰竭,脑缺氧,产后14天死亡.
低血容量的临床症状
• 1000ml 血压轻度下降，心悸，头晕，心率正 常，呼吸正常，尿量正常。 • 1500ml 脉压差减少，心率大于100，呼吸频 率20-30，出虚汗，乏力，尿量20-30ml/hr • 2000ml 低血压，脉压差减小，心率大于120， 呼吸频率30-40，无血色，四肢冰凉，躁动， 尿量5-15ml/hr • 大于2500ml 严重低血压，心率大于140，呼 吸频率大于40，尿量非常少或无尿
• 要让所有参与的医护人员都清楚地知道 产妇存在的出血危险因素
血标本检测
• 美国麻醉医师学会（ASA）2015年产科麻醉临床指南，不建议 对健康的，没有并发症的自然产和剖宫产病人常规进行抗体筛查， 甚至交叉配血。但同意所有产妇都应给血库血标本留送 • 1）血标本留送：将常规血标本送血库保存备用。主要适用于择 期手术病人或产妇，以防万一。 • 2）血型鉴定血抗体检测：包括ABO血型鉴定，RH血型鉴定，临 床常见抗体的检测。在紧急情况下，来不及交叉配血可直接输同 型血，这也主要适用于择期手术病人或产妇 • 3）交叉配血：将献血者的血与患者的血交叉合血，保证相容不 溶血，至今还是金标准
产妇死亡率
• 美国：历史上占第一位，现在占第四位， 1.8/10万活产; • 发展中国家:死亡率占第一位
典型病例1
• 24岁产妇,孕2产1,因不愿继续怀孕,38周时引产. • 第一产程活跃期8小时,第二产程2小时,阴道产一健康 婴儿,体重3.8公斤. • 胎盘娩出后,子宫收缩乏力,行子宫按摩后好转.第二次 出现宫缩乏力时,肌注麦角新碱后有反应.这时已经是 夜里1点,产科医生离开. • 30分钟后,护士给医生打电话,报告有更多的出血,遵医 嘱再次肌注麦角新碱. • 60分钟后,产科医生行剖宫术,但没有刮出多少胎盘组 织,于是又给了麦角新碱.
发病率
• 所有分娩的4-5%,在美国从1994年到2006年, 上升26%. • 产科ICU:-50%. • 产妇心跳停止:38%. • 宫缩乏力:80%. • 1/3的产妇没有危险因素. • 出血造成的并发症和死亡绝大多数是可以避免 的(快速诊断和处理).
诊断延迟原因
• 产科病人一般都比较年轻,健康,代偿力强 • 怀孕期间的生理性血容量增加,使得她们 对失血的耐受力较强. • 临床上还没有一个满意的评估失血量的 方法 • 医护人员常常低估了产妇的失血量 • 血色素的变化经常延迟
传统定义
• 阴道产:出血量大于500ml • 剖宫产：出血量大于1000ml • 不统一，与并发症无关联
重新定义
• 美国妇产科医师学会（ACOG） • 累计出血量大于1000ml（阴道产或剖宫 产）或者产后24小时内出血伴有低血容 量症状和体征。 • 500-1000ml，加强监测，需要的话早期 于预（减少总出血量，避免DIC等并发 症。
产科出血指南：分级反应
• 入院前：所有产妇-评估出血危险因素
• 产前咨询和处理：前置胎盘，胎盘植入，拒绝 输血（宗教原因），缺铁性贫血 • 做相应的血标本检测 • 定量测量所有产妇的失血量 • 积极处理第三产程：静滴催产素（18U/小时， 30U/500ML，300ML/小时）
评估危险因素
• 常规评估危险因素，能够改善医护人员 应付产科出血的准备措施 • 在产前，入院和产后24小时内，正规评 估产科出血的危险因素
宫缩乏力
• • • • • 产后出血的最常见原因，80% 肥胖，多胎，高龄 引产 剖宫产 持续宫缩乏力：子宫切除（1/3）
产科出血指南：2级
• • • • 还在出血或者生命体征不稳定，出血量小于1500ML 产科人员到床边，叫麻醉科等更多的医护人员帮忙 子宫收缩二级药物：肌注欣母沛或口含米索前列醇 从血库取2单位红细胞，根据临床症状输血，不要等 实验室结果，要求血库解冻新鲜冰冻血浆 • 立刻送血标本查血象，电解质，凝血功能，纤维蛋白 原 • 转移到手术室 • 创伤修补，刮宫，子宫腔内气囊加压止血，B-LYNCH 缝合术，放射科做选择性栓塞
输血总结
• 早期积极的于预能够改善临床结局 • 必须建立紧急血源和大出血抢救细则 • 大量输血时,因血制品中用于抗凝的柠檬酸结 合钙造成低钙血症,往往需要补钙 • 大量输血时,应该每30-60分钟监测血象,血气, 电解质,凝血功能和纤维蛋白原 • 血制品要预热,保持体温,防止发生凝血功能障 碍
凝血功能障碍三联征
产科出血
磨头中兴医院 沈亚娟
资料来源
• Jill M.Mhyre:美国麻醉医师协会2015年会， 复习课程，产后出血和美国产妇安全联盟的产 科出血管理； • 加州产妇优质医疗协作组织：有效应对产科出 血； • 无痛分娩中国行-李韵平，严海雅：致产房： 预防-预警-应急，杜绝产房的大红大紫！ • 美国麻醉医师协会：产科麻醉临床指南。
• • • • • • • 对所有产妇评估出血量 积极处理第三产程 生命体征不稳定就要触发处理措施 使用不同的宫缩剂 子宫腔内气囊加压，B-LYNCH缝合术 合理使用血制品 制定正式的流程
精确评估出血量
• • • • • • • 常规将估测改为定量测量 所有研究表明大出血时我们经常低估出血量 否认就会造成延误 如果平时常规不去定量测量，需要时就不会做 目标不是完美精确的数值 存地很多不精确的因素：羊水，尿液，冲洗液 定量测量比估测精确，提高对出血的认识
定量测量出血量
• 直接测量：使用带刻度的收集容器 • 称重法：1克重量~1毫升血，净重=纱布 湿重-干重
• • • • • 包含几乎所有的凝血因子 最初输血比例：血浆：红细胞=1：1~1：2 维持INR小于1.5 如果不知道血型,可以输AB型血浆 如果没有AB型血浆,病人可以耐受2-3单位不 同血型的血浆 • 需要35-45分钟融化
血小板
• 最好用从单个供血者分离的血小板,相当 于6单位从全血收集的血小板 • 不需要交叉配血,也不需要输同血型的血 小板 • 分离的血小板很少混入红细胞
凝血因子稀释 只输入晶体和红细胞 发生在1/2到1倍的血容量被置换 体温下降 严重降低血小板功能,即使血小板计数正常 体温每下降1度,凝血因子活性下降10% 保持病人体温 酸中毒 发生于大量出血造成的低血容量和周围组织缺氧 当氢离子浓度增高时,凝血酶功能发生障碍 一旦发生非常难以逆转 尽量避免代谢性酸中毒
产妇自体血回输
美国麻醉医师协会指南 ： 如果没有血源或病人拒绝输血，应该考虑术中自体血 回输 美国妇产科医师学会的观点： 胎盘植入的手术中，回收自体血的设施被证明是安全 的 只有红细胞，无血浆 混有将近2%的胎儿红细胞 中国宁波市妇女儿童医院有大量的临床实践，已经有一 千多例自体血回输的病例
有效应对产科出血的总结
大量输血抢救的血源
• 血库来的第一批血制品包括6单位红细胞， 4单位融化的新鲜冰冻血浆，1单位从单 个供血者分离的血小板 • 以后每批血制品包括6单位红细胞和6单 位新鲜冰冻血浆 • 第三，六，九批血制品中包括1单位的血 小板和10单位的冷沉淀
输血指南
• 大量出血时，输血标准应该基于生命体征和失 血量，不要因实验室检查而延误 • 紧急情况可输没有交叉配好的血，直到有交叉 配好的血 • 目标是输入2单位红细胞以后，红细胞：新鲜 冰冻血浆=1：1 • 每输4-6单位红细胞需要输1单位血小板 • 尽量避免凝血功能障碍