第一节脊柱骨折

检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。
6 ．影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。X 线摄片是首选的检查方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎（Tl 。一12 ）在内。通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加摄斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折（图65 一7 ）。由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X 线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X 线表现：① 棘突间间隙增宽；② 脊椎间半脱位；③ 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有④ 下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。X 线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT 检查。CT 检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT 片不能显示出脊髓受损情况，为此必要时应作MRI 检查。在MRI 片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
( 3 ）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见。X 线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。
2 ．垂直压缩所致损伤暴力系经Y 轴传递，无过屈或过伸力量。例如高空坠物或高台跳水。
( 1 ）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson 骨折，X 线片上很难发现骨折线，有时在
3 ．检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4 ．注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。
5 ．检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。
( 1 ）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。完全性的棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧都有撕裂，而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂。这种损伤可以有30 ％一50 ％的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。
( 2 ）双侧脊椎间关节脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1 / 2 ，脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。部分病例可有小关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。
( 1 ）单纯性楔形压缩性骨折（2 ）稳定性爆破型骨折（3 ）不稳定性爆破型骨折（4 ) Chance 骨折（5 ）屈曲一牵拉型损伤（6 ）骨折一脱位
以往认为暴力来自沿着X 轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y 轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X 轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。
5 ．屈曲一牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y 轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。
急救搬运 脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法（图65 一8 ）十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤人椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员‘平托至门板上（图65 - - 9 ) ；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上（图65 一9 ）。 治疗 有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。（一）胸腰椎骨折的治疗
第六十五章脊柱和骨盆骨折
第一节脊柱骨折
脊柱骨折（fracture of the Spine ）十分常见，约占全身骨折的5 ％一6 % ，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70 % ，能严重致残甚至丧失生命。
每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱（图65 一1 ）。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突人椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（Tl 。一玩）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。
1 ．单纯性压缩性骨折的治疗
( 1 ）椎体压缩不到1 / 5 者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3 日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。2 个月后骨折基本愈合，第3 个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。3 个月后逐渐增加下地活动时间。
( 2 ）椎体压缩高度超过1 / 5 的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25 一30 Cm ，桌上横放一软枕。伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出（图65 一10 ）。一助手把住伤员两侧腋部，另一人握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10 分钟后，即可逐渐复位。复位者一手托住骼峪，另一手拍摸有后突的棘突，观察是否已复位；如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，再包成完整的石膏背心（图65 一11 ）。石膏干透后，鼓励伤员起床活动。固定时间约3 个月。在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。
齿状突骨折可以分成三型：第1 型，齿状突尖端撕脱骨折；第2 型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第3 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性（图65 一6 ）。第1 型较为稳定，并发症少，预后较佳；第2 型多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70 % , 因此需手术者多；第3 型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。
另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折；不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。
（二）颈椎骨折的分类
1 ．屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z 轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。临床上常见的有：
图“一5 枢推推弓骨折（缆死者骨折）
图65 一6 齿状突骨折的分型
临床表现、检查和诊断
1 ．有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2 ．胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。
1 ．单纯性楔形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X 轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。
2 ．稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y 轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。
6 ．脊柱骨折一脱位又名移动性损伤。暴力来自Z 轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。
( 1 ）过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。
正位片上看到C ：关节突双侧性向外移位，侧位片上
看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT 检
查最为清楚、可以清晰地显示骨折部位、数量及移
位情况，而MRI 检查只能显示脊髓受损情况（图65 -
4 ）。
图65 一4 察椎裂开骨折
( 2 ）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于Cs 、C6 椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80 % ，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管内，还可能发现有后弓骨折。3 ．过伸损伤