手指肿瘤鉴别诊断
![手指肿瘤鉴别诊断](https://img.360docs.net/imgdb/06ljjlsoe1vc8uzu03g5-b1.webp)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
手指肿瘤鉴别诊断:从入门到掌握
皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者,有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性,常需要进一步检查。
近期,美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上发表了一篇综述,以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例,阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径,简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗,现介绍如下。
病例介绍
患者女,45 岁,右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 大小的固定性粉红色结节性肿物,伴甲剥离和解剖结构变形(见图 1 和 2)。皮损散发恶臭,表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限,远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。
图 1. 初诊时右拇指的表现
图 2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物
活检疑似鳞状细胞癌(SCC),前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼(见图 3)。患者接受了截肢,组织病理学示分化良好的侵袭性 SCC,有疣状癌的特征(见图
4-7)。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色,结果阴性。图 3. X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨
图 4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌(HE 染色,×4)
图 5. 活检标本上部:分化良好的鳞癌(HE 染色,×10)
图 6. 活检标本下部:鳞癌蔓延至活检标本底部(HE 染色,×10)
图 7. 细胞的显著多形性(HE 染色,×40)
手指肿物的一般诊断路径
手指肿瘤多为良性,可根据病史和查体作出诊断。然而,即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织,导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限,需及时准确地作出诊断。在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要,早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。
1. 肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的范围,包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛?体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索:肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤?
2. 如对肿瘤性质仍有疑问,则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断,确定损害为良性、恶性还是恶变前,以及侵犯深度。
3. 如怀疑深部侵犯了下方组织,可能需要进一步影像学检查,在怀疑恶性软组织或骨组织肿瘤时,影像学检查可作为第一步评价。MRI 可确定邻近软组织成分的受累情况,CT 是评估骨骼受累的标准检查。
腱鞘囊肿/粘液囊肿
腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤,手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节,此时也称为粘液囊肿(见图 8)。常发生于 20-40 岁,女性好发,病变性质为良性,可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。
图 8. 充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊(HE 染色,×10)
粘液囊肿可有疼痛,由于病变部位常见骨赘和骨关节炎,疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭,损害大小还可出现波动。损害的囊性特点可透过光线。组织学上,本病由充满粘液的囊肿构成,以窄蒂与邻近关节囊相连。
初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。
腱鞘巨细胞瘤
腱鞘巨细胞瘤(GCT)是第二常见的手部软组织肿瘤(见图 9),表现为邻近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节,多见于 40 岁以上者。
图 9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节
尽管性质为良性,通常无症状,GCT 的扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩张的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同,这些肿瘤不透光,可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险,但如切除不完全复发率高达 44%。
寻常疣
寻常疣是最常见的手/指赘生物,与 HPV 1、2、4 和 29 型有关。其他 HPV 型别可引起手部其他亚型的疣,如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣,7 型可引起屠夫疣。
图 10. HIV 感染患者中的多发性寻常疣
疣好发于反复轻微外伤部位,可在大约 2 年内自行消退,但在免疫抑制的患者中时间可更长。疣性质为良性,很少恶变,但 90% 的甲周鳞癌有 HPV 16 感染。
疣的治疗方法很多,但特效疗法,包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣,建议活检排除 HPV 16 相关的鳞癌(见图 10)。
表皮囊肿
表皮囊肿(EIC)为第三常见的手部肿瘤,占报告病例的 4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位,形成充满角蛋白的囊肿。
临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节,可有小孔,好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状,无需治疗,但根据大小和部位可影响手功能,也可发生炎症或感染。
手术切除可治愈,但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。
汗孔瘤和汗孔癌
汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤,可发生于皮肤任何部位但掌跖最常见,可能与局部外分泌腺密度大有关(见图 11 和 12)。发生于手指甲皱襞者也有报告。
图 11. 汗孔瘤。一处 5×5 mm 红色坚实的丘疹,中央部分光滑,周围皮肤呈领圈状
图 12. 汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚的结节(HE 染色,×10)
汗腺肿瘤罕见,占原发性皮肤损害的 1%,汗孔瘤占其中的 10%。尽管汗孔瘤为良性,但恶变为汗孔癌的概率高达 18%。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物,可新发或由良性病变进展而来(见图 13)。
图 13. 汗孔癌。损害内的不典型细胞和囊腔(HE 染色,×20)