手指肿瘤鉴别诊断

手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握

皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。

近期，美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上发表了一篇综述，以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。

病例介绍

患者女，45 岁，右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1 和 2）。皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。

图 1. 初诊时右拇指的表现

图 2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物

活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图 3）。患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性 SCC，有疣状癌的特征（见图

4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。图 3. X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨

图 4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（HE 染色，×4）

图 5. 活检标本上部：分化良好的鳞癌（HE 染色，×10）

图 6. 活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE 染色，×10）

图 7. 细胞的显著多形性（HE 染色，×40）

手指肿物的一般诊断路径

手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。

1. 肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的范围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤？

2. 如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。

3. 如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织或骨组织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI 可确定邻近软组织成分的受累情况，CT 是评估骨骼受累的标准检查。

腱鞘囊肿/粘液囊肿

腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，此时也称为粘液囊肿（见图 8）。常发生于 20-40 岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。

图 8. 充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（HE 染色，×10）

粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭，损害大小还可出现波动。损害的囊性特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。

初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。

腱鞘巨细胞瘤

腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软组织肿瘤（见图 9），表现为邻近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于 40 岁以上者。

图 9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节

尽管性质为良性，通常无症状，GCT 的扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩张的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完全复发率高达 44%。

寻常疣

寻常疣是最常见的手/指赘生物，与 HPV 1、2、4 和 29 型有关。其他 HPV 型别可引起手部其他亚型的疣，如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣，7 型可引起屠夫疣。

图 10. HIV 感染患者中的多发性寻常疣

疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约 2 年内自行消退，但在免疫抑制的患者中时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但 90% 的甲周鳞癌有 HPV 16 感染。

疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除 HPV 16 相关的鳞癌（见图 10）。

表皮囊肿

表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的 4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。

临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎症或感染。

手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。

汗孔瘤和汗孔癌

汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤，可发生于皮肤任何部位但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图 11 和 12）。发生于手指甲皱襞者也有报告。

图 11. 汗孔瘤。一处 5×5 mm 红色坚实的丘疹，中央部分光滑，周围皮肤呈领圈状

图 12. 汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚的结节（HE 染色，×10）

汗腺肿瘤罕见，占原发性皮肤损害的 1%，汗孔瘤占其中的 10%。尽管汗孔瘤为良性，但恶变为汗孔癌的概率高达 18%。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物，可新发或由良性病变进展而来（见图 13）。

图 13. 汗孔癌。损害内的不典型细胞和囊腔（HE 染色，×20）