ACCFAHA发布外周动脉疾病治疗更新指南

2011年ACCF/AHA 外周动脉疾病治疗指南更新

指南更新着重强调踝臂指数（ABI）检测、戒烟和更好使用抗血小板和抗栓药三方面（表）。编委会副主席赫希（Hirsch）指出，对ABI检测的建议并非是提倡用于整个人群，而是要将其适合地用于诊断，正如心电图的使用；指南新增加了戒烟推荐，这是PAD干预的核心之一；心血管医生可能并未意识到严重肢体缺血的重要性，现有医疗体系改善下肢门到球囊扩张时间的意识尚有不足。

ACCF/AHA发布外周动脉疾病治疗更新指南

外周动脉疾病（PAD）是一种高度流行的疾病，已知累及美国数千万患者，尽管其通常未被认识未被诊断。并发症包括下肢、肾脏和其他重要器官的血流减少。PAD通常是累及心、脑或下肢的严重动脉粥样硬化的标志之一。PAD一般情况下是可预防的，但若不及时治疗，它也是心肌梗死、卒中、截肢和死亡的主要原因之一。

9月29日，美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）《循环》（Ciculation）在线发表发布的更新版外周动脉疾病（PAD）治疗指南，是继欧洲心脏病学会（ESC）发布PAD诊治指南后，成为该领域又一看点。

指南更新证据

1、指南撰写组总结了与PAD（包括下肢、肾脏、肠系膜及腹主动脉PAD）患者的治疗相关的临床试验和其他临床研究及数据。

2、静态ABI试验应用于诊断下肢PAD：劳力性下肢症状，非愈合性创口，年龄≥65岁，或有吸烟或糖尿病史时年龄≥50岁（证据等级：B）。

3、ABI的结果应以非压缩值[定义为：高于正常（> 1.40）、正常（1.00 - 1.40）、交界（0.91 - 0.99）和异常（≤0.90，证据等级：B）

4、根据≥65岁者有症状性或无症状性PAD的概率为20%这一累加证据，修订的指南建议将在实践机构中应实施ABI诊断试验的年龄从≥70岁降至≥65岁。

5、在无下肢症状的患者中，使用ABI试验检测PAD还要评估总的心脏和血管健康状况，并且如果当检出PAD时，可能导致使用有效的药物降低风险。

6、除非有禁忌症，否则应提供≥1种如下药理学戒烟治疗：伐尼克兰，安非他酮及尼古丁替代治疗（证据等级：A）。

7、抗血小板治疗适用于降低有症状的动脉粥样硬化性下肢PAD 患者（证据等级：A）或ABI≤0.90的无症状患者（证据等级：C）发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。

8、合适的抗血小板治疗包括阿司匹林（75~325 mg/d）和（或）氯吡格雷（75 mg/d），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据等级：B）。

9、对于有可能面临截肢的选择性重度PAD患者，应考虑下肢动脉球囊血管成形术作为一线治疗（证据等级：B）。

10、对于估计的（剩余）寿命超过2年的患者，开放性旁路血管手术（效果）更为持久，并且最为有效，因为血管成形术并非在所有PAD患者均是一种理想治疗（证据等级：B）。

指南更新点

1、主动脉瘤可通过开放性手术或疗效及安全性相当的侵入性较小的血管内介入安全地进行治疗。

2、尽管PAD护理不断得到改善，但临床医师、医疗保健系统和付款人往往不使用即使是简单的干预措施，例如戒烟干预和运动。

3、最新指南包括使用ABI较早诊断PAD的扩展标准。

4、PAD管理的建议包括增加戒烟干预对所有患者的可用性，以及改善的药物使用，以预防血栓形成。

5、更新的南还包括一个预防下肢截肢和主动脉瘤治疗的有效干预措施的更为关注的定义。

6、为协助PAD患者戒烟（可降低心肌梗死、卒中和下肢截肢发生率），临床医生应在每次访视时坚持询问当前和以前的吸烟者关于吸烟的情况。临床医生还应为吸烟者提供咨询、药物治疗和（或）正式戒烟项目，以改善戒烟率。

指南的临床意义

最新ACCF/AHA指南建议在疑似患有PAD的患者中进行静态ABI检查诊断下肢PAD。修订的指南建议将在实践机构中实施ABI 诊断检测的年龄从≥70岁降低至≥65岁。

这些指南建议PAD的管理包括戒烟干预措施和抗血小板治疗。对于有可能面临截肢的选择性重度PAD患者，应考虑下肢动脉球囊血管成形术作为一线治疗，但开放性旁路血管手术（效果）更为持久，并且最为有效。

ABI计算方法是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高的一侧)的比值，其判断标准是0.9

0.5

国外的研究已证实，ABI异常不但可作为判断下肢动脉疾病的良好的无创检查，而且可以预测心血管事件

美国国家胆固醇教育项目（NCEP）推荐PAD患者应采取与冠心病患者一样的强化降脂方案，控制血脂TC＜4.5mmol/L（175mg/dL）、LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL），若LDL-C＞4.5mmol/L（125mg/dL），患者则需要治疗，如果饮食控制不能使LDL-C＜100mg/dL，则须使用他汀使LDL-C降至100mg/dL以下。PAD是冠心病的等危症，冠心病合并PAD即为极高危患者，临床上对血脂异常的诊断与治疗的标准和目标应参照高危与极高危患者。高危患者LDL-C＜100mg/dl，极高危患者LDL-C＜70mg/dl。控制血糖方面，目标值糖化血红蛋白＜7.0%，美国糖尿病学会推荐凡是50岁以上糖尿病患者应该做ABI常规筛查，如果正常，须至少每5年行ABI复查；50岁以下的糖尿病病人，吸烟、患有高血压、高血脂症或者糖尿病超过10年，应该做ABI的常规检查，因为糖尿病患者容易患PAD，因此足部护理很重要。高血压患者应积极降压，目标血压＜140/90mmHg，糖尿病或肾功能不全的患者目标血压应该降至130/80mmHg以下，对PAD有效的降压药物有利