结节病的诊断与治疗

死。
周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞，单核细胞和成纤维细胞组成。结节 多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。结节病肉芽肿可存在数月
或数年，但最终向两个方向发展，或消失而不遗留形态改变，或发展为纤
维化。
六、临床表现
结节病的临床过程表现多样，与起病的急缓和脏器受累的不同以及肉芽肿
的活动性有关，还与种族和地区有关。多数结节病表现为亚急性或慢性过程 ，其中45%没有症状，所谓慢性结节病是指疾病持续2年以上。少数情况下呈
14 特殊结节病 儿童结节病、孕妇结节病、老年结节病。
器官
肺 周围淋巴结 肝脏 脾脏 骨关节 皮肤
％
90 30
11-35（50－80） 7-14（50）
器官
胸膜 腮腺 心脏 血液系统 神经系统 钙代谢
％
1－5 6 5（20-27） 4-20 <10 2－10
25－39 25
眼睛
鼻粘膜 骨髓
11-83
病患者ACE增高，通常提示结节病活动或容易转为慢性
。ACE基因的多态性影响血清ACE的水平，不同ACE基因 型患者的血清ACE中度水平按高低顺序依次是：DD(缺失
/缺失)基因型、ID(插入/缺失)基因型、II基因型，提
示ACE基因多态性可能与结节病的易感性或活动性或严 重程度有关。
4）维生素D受体基因：10%的结节病患者有高钙
6 肌肉骨骼系统 结节病性关节炎以侵犯大关节为主，表现为单发性或多发性 关节炎。症状与风湿和类风湿性关节炎极类似。结节病的最常见骨关节炎 表现为急性多关节炎，可发生于结节病早期，表现为关节的红肿、疼痛， 膝关节和踝关节最常受累，其次为肘、腕、肩关节。 7 神经系统 5％－10％结节病患者有神经系统受累。结节病可侵犯神经系统 的任何一部分。脑部损害以肉芽肿浸润性损害为主，最常见的受累部位是 脑膜、脑膜下丘脑和垂体。脑实质的损害也比较常见，以脑室周围及室管 膜受累为主。脊髓主要表现为亚急性或慢性脊髓病。周围神经和颅神经损 害以脊神经受累最为常见，可达6%～18%，常表现为多发性神经炎、多发 性神经根病等。几乎所有的颅神经都会被累及，但以面神经受累最为常见
胸内结节病
90%以上的结节病累及肺脏，肺部表现常常是主要的，不过临床 表现比较隐匿，30%-50%会出现咳嗽、呼吸困难和胸痛，这种 胸痛常定位于胸骨后，一般表现为胸部紧缩感，偶尔疼痛较重， 难以于心脏病引起的胸痛相区别。咯血罕见。气道受累导致气道 梗阻和支气管扩张。20%的结节病患者气道反应性增高，可以出 现哮鸣音。<20%的患者有爆裂因，杵状指罕见。罕见胸水、胸 膜增厚或钙化以及乳糜胸或气胸。肺门纵隔淋巴结肿大以双侧对 称性肿大为特征，肺内改变早期为肺泡炎表现，继而发展为肺间 质浸润，以及晚期的肺间质纤维化。
，面神经受累时因出现不对称面瘫也最易被识别。 8 胃肠道 发生率低于10%。 9 肾脏 由肉芽肿病变直接导致间质性肾炎的极少见，而因高钙血症、肾脏钙 化、肾结石导致的肾功能衰竭更常见。 10 血液系统 血液异常特别是和红白细胞系的变化常见，但无诊断意义。
11 内分泌 2%-10%的病人有高钙血症，高尿钙的发生率大约是其3倍 。高钙血症与激活的巨噬细胞和肉芽肿使1,25-（OH）2D3的产生 调节障碍有关。持续的高钙血症和高尿钙可以引起肾脏钙化、肾 功能衰竭。由于下丘脑、垂体受累可能发生隐性糖尿病、尿崩症 、甲状腺功能低下或亢进、低体温、肾上腺功能减低。 12 外分泌腺 唾液腺、腮腺和泪腺的肉芽肿性炎症可致腺体肿大伴触 痛和干燥综合症，表现口眼干燥，占结节病的5%。发热、腮腺肿 大、面神经麻痹、眼前葡萄膜炎联合出现称为Heerford综合症， 通常伴双肺门淋巴结肿大。 13 生殖系统 女性的生殖系统的任何部位均可有肉芽肿形成，但通 常无症状，子宫是最常受累的脏器。
结节性红斑通常是急性结节病和预后良好的表现，见于18%的 芬兰和30%的英国结节病患者，很少见于美籍非洲人和日本人 。相反，冻疮样狼疮是结节病的慢性表现，美籍非洲人较白 人似乎有更高的出现率。 ACCESS(A-Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis) 研究发现肺外淋巴结肿大，肝脏、眼、皮肤（结节性红斑除 外）、骨髓受累多见于美籍非洲人。异常钙代谢多见于白人 ，年龄大于50岁。结节性红斑更多见于妇女，无明显种族差 异。胸外淋巴结肿大多见于小于40岁患者。
急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发
热、肌肉痛、不适，85%的患者于一年内缓解，这种综合症被称为Lofgren综 合症或急性结节病，多见于白人。缺乏特异性，30%～40%病例无临床症状。 结节病的症状通常能提示受累的特定脏器。1/3的结节病患者还有非特异性 的全身症状，包括发热（通常是低热，但也有高达40℃），消瘦（通常在症 状出现之前的10-12周体重下降2-6Kg），乏力、不适和盗汗。
。上皮细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞(上皮细胞及பைடு நூலகம்细胞)和淋巴
细胞所组成。上皮样细胞细胞体积较小，大小形态比较一致，分布均匀， 境界清楚。巨噬细胞可能含有细胞浆包涵体，如星状体和Schaumann 体( 图2)。肉芽肿的中心部分的炎性细胞主要由CD4+淋巴细胞所组成，而CD8+ 淋巴细胞则在中心区的周围带。结节样肉芽肿可发生纤维改变，通常先出 现在周围部分，随后向中心部位发展，以完全纤维化和/或透明样变化而 告终。结节病结节内无干酪样坏死。肉芽肿偶尔可呈现为灶性、凝固样坏
白细胞420×106/L，淋巴细胞70% LDH350U/L, Pro40g/L
CT检查
ADA30U/L
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
病变平扫CT值 约46HU，增强 后CT值约68HU
病理结果
（右胸膜）送检物组织内见多个结核样结
节，结节中未见干酪样坏死，结节边界清
胸外结节病 1 淋巴结 30%-40%能触及淋巴结肿大，最常受累的是劲、腋窝、肱骨内上髁、腹 股沟淋巴结。淋巴结大小差异很大，小的如绿豆大小，大的如核桃大小，常为孤立 的、偶为多发，可活动，较韧，质如橡皮状，无痛。 2 皮肤 25%累及皮肤，表现皮肤结节性红斑、冻疮样狼疮和皮下结节。 3 眼部 11%-83%累及眼部，以葡萄膜炎最常见，急性前葡萄膜炎可自然缓解或糖 皮质激素局部治疗缓解，慢性葡萄膜炎致青光眼、白内障和视力消失。如果怀疑后 葡萄膜炎，应行荧光造影，它能敏感地发现微血管受累情况。其它眼部病变包括结 膜滤泡、泪腺增大、角结膜干燥、泪囊炎和视网膜血管炎。 4 心脏 尸检发现30%累及心脏，但临床只发现5%。结节病患者可以出现心脏受累 ，是结节病患者突然死亡的重要原因，故早期怀疑和诊断心脏结节病相当重要，积 极治疗可改善预后。结节病的心脏表现并无特异性，主要临床表现是充血性心力衰 竭、休克、心律失常、心包疾病、瓣膜病变、心肌炎和心肌病等。但最常见的表现 为束支传导阻滞(发生率为26%左右)。心律失常也较常见。室性心律失常和完全性 房室传导阻滞是心脏结节病患者突然死亡的常见原因。 5 肝脏 尽管肝活检50%-60%可以发现肉芽肿，但是查体可触及肝脏的不足 20%， 肝受累很少引起门静脉高压，肝衰竭，也不会使与肝功能障碍有关的死亡率增加。 而肝功能异常常见，30%有血清碱性磷酸酶和转氨酶增高。
四、病因与发病机制
遗传因素：
1家族遗传 有研究表明，结节病患者的一级亲
属和二级亲属的患病危险度增加提示遗传因素在结
节病发病中的重要作用。
2易感基因
1）人类白细胞相关抗原：位于6号染色体的MHC调 节人类免疫系统，因此是结节病易感基因研究的靶区。 2）细胞因子基因 3）血管紧张素转化酶（ACE）基因：大约60%结节
楚。抗酸染色（-）、六胺银（-）、PAS
（-），AB（-），组织改变考虑结节病。
一、概 述
结节病（Sarcoidosis）是一种原因未明、可累及多系统的 以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。 多发生于青中年人。 临床上最常表现的是双侧肺门淋巴结肿大及肺脏浸润，其 次为眼和皮肤受累。
结节病是世界性分布，地区差别甚大。瑞典最高，为64 ／100,000。 黑种人发病率较白种人可高达10～17倍。 我国1958年始报道了第一例，1999年约3000例。
青、中年多见（<40岁），发病高峰在20-29岁，女性略 多于男性。结节病很少见于老年和儿童。
结节病在美籍非洲人表现常常较严重，而在白人常常无 症状。
结节病的诊断与治疗
河南省人民医院呼吸科
安云霞
临床资料 实验室 检查 DR检查
男性，69岁 因反复胸闷、呼吸困难8月， 再发半月入院 体查：右肺呼吸音减弱。全
CT检查
身浅表淋巴结未触及肿大。
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
WBC （4～10） ESR （0～20） TB杆菌抗体 类风湿因子 （<20） CEA （0～5） 糖类抗原125 （0～35）
20 4－10
内分泌腺
胃肠道 肾脏
少见
少见 少见
ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis
Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):735-7
七、诊断方法评价
结节病的诊断应根据临床表现、胸部X线
征象、血清生化检查、免疫学指标、支气
五、病 理
结节病的典型病例特征是非干酪样坏
死性肉芽肿，但此病理表现缺乏特异 性，结节病的病理诊断必须和临床相
结合，只有在排除了其他与结节病相
似的肉芽肿病变，如结核病、非典型 分枝杆菌病、真菌感染、梅毒、克隆 氏病、肿瘤、铍肺等之后，才能作出
结节病的诊断。
结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周边区两部分 。中心区为一种散在的、紧密的、非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿(图1)
血症，与肉芽肿性炎症组织产生的1,25-二羟胆
钙化醇（1,25-DHCC）。 1,25-DHCC与细胞核的
维生素D受体（VDR）结合，在钙代谢和免疫调
节中发挥作用。有研究显示VDR-B等位基因与结
节病易感相关。
环境相关性
1病原微生物：EB病毒、伯氏疏螺旋体、痤
疮丙酸杆菌、结核和其他分支杆菌等作为结节 病的可能病因被研究过，无论组织样本染色检 查还是培养都没有找到一致的病原微生物证。 2职业或环境暴露：杀虫剂，从事农业活动 和含微生物的气溶胶是患结节病的危险因素。
病变也可影响周围淋巴结、肝、脾、心脏、腮腺、骨骼等
其它器官。
二、历史回顾
1877年Hutchinson首次报道1例结节病。 1899年Boeck提出“多发性皮肤良性类肉 瘤病”（sarkoids）， “结节病” （sarcoidosis）由此而来。 1940年以来称之为结节病。
三、流行病学
4.74 ×109/L
11mm 血柱
阴性 177.4IU/ml 8.57ng/ml
1063.1U/ml
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
临床资料 实验室 检查 DR检查
CT检查
胸水化验
临床资料 实验室 检查 DR检查
颜色黄色，微混浊 李凡他试验 阳性
免疫学机制 结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点 ，病变组织聚集大量激活的的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫 异常表现，这些细胞及其产生的细胞因子和其他介质共同促进肉芽肿形成 。导致结节病肉芽肿的形成的使动因素尚不明确。激活的肺泡巨噬细胞识 别、加工、呈递结节病相关抗原到Th1细胞，同时也释放IL-12、IL-18， 二者诱导Th1型免疫反应并刺激肺脏T细胞激活，后者表达IL-2受体和HLADR,并产生IFN-γ和IL-2，促进单核细胞/巨噬细胞进一步聚集到疾病活动 部位。 IFN-γ激活巨噬细胞，促进巨噬细胞转化为巨细胞。肺泡巨噬细 胞增加前炎性细胞因子IL-1、IL-6和TNF-γ及化学趋化因子的释放，促进 南肉芽肿形成和维持。 虽然结节病的确切病因和发病机制不清楚，有待进一步研究，但是目 前认为结节病是由于遗传易感者受特定的环境暴露刺激，导致受累脏器局 部产生Th1型免疫反应所致。