IDSA2011 MRSA指南

内膜炎和cSSTI的治疗
其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎
可能与万古霉素存在交叉耐药 通过肾脏排泄， 注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应
注意监测
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利奈唑胺
人工合成噁唑烷酮类抗生素 耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道 有良好的组织穿透性和肝肾安全性
2011年IDSA MRSA诊治指南
全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患 者发病及死亡的重要原因
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
由于替加环素的III/IV期临床试验显示全因死亡率增加，因
此近来FDA发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物
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TMP-SMX
TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。 由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外
敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。
“ESKAPE” 耐药菌感染 发病率高 “ESKAPE” 耐药菌感染 病死率高
•
在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家 健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE” 耐药问题给予了极大关注
•
“ESKAPE”耐 药菌感染显著增 加患者负担
目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在 疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑； 此外，新药的上市速率亦在显著减慢， 我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少
34. 伴发脓胸的MRSA 肺炎患者，对于MRSA的抗生素治
疗通常需结合引流（A-III）。 21
MRSA肺炎——儿童
35. 对于儿童，推荐静滴万古霉素（A-II）。如果
患儿病情稳定，无进行性菌血症或血管内感染， 经验性治疗可选用克林霉素10-13 mg/kg/次 IV q6–8 h（40 mg/kg/day）,如克林霉素耐药率低 （如<10%）。如果为克林霉素敏感菌株，可换 用克林霉素口服治疗。也可选用利奈唑胺，≥12 岁，利奈唑胺600 mg PO/IV每日两次；<12岁， 利奈唑胺10 mg/kg/次 q8h。
一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要
是MSSA
一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗
侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。
可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-
MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估
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万古霉素
万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。 由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感

MRSA是引起院内和社区获得性感染的 主要原因之一

美国感染性疾病学会(IDSA)发表了 MRSA感染治疗指南 IDSA标准和临床指南委员会 (SPGC)组织成人及儿童感染性 疾病专家制定MRSA感染的临床 治疗指南 该指南的主要目的是为治疗临床 常见成人或儿童MRSA感染性疾 病提供建议
G+菌是院内感染最主要的致病菌之一；随着广谱抗菌
药物的大量应用，G+菌耐药现象日益严重
MRSA已成为院内肺炎最主要的致病菌之一 MRSA感染危害严重，患者病死率高
早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的有效手段
因此，IDSA于2011年制订了MRSA感染诊治指南，
以期更好指导临床合理用药
脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿
53. 静脉注射万古霉素4~6周 （B-II）。一些专家推荐联合利福平 600mg Qd 或 300~450mg Bid（B-III）。 54. 其他可选药物包括：利奈唑胺 600mg PO/IV Q12h（B-II）；增效 磺胺甲基异恶唑 5mg/kg/次 IV Q8-12h（C-III）。
菌株中可能出现的“MIC漂移”现象，该药的有效性被质 疑。
万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较β-内酰胺类抗生素慢，
尤其在高浓度菌株中，并且在MSSA菌血症和感染性心内 膜炎的治疗中明显劣于β-内酰胺类抗生素。
组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉
素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和CSF的能力有限
（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。
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在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染 （SSTIs）的治疗——成人
对于复杂性SSTI的住院患者除了外科清创和广谱抗生素
治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗 MRSA。 药物选择如下：IV 万古霉素（A-I），PO或IV 利奈唑胺 600mg，每天两次（A-I），达托霉素 4mg/kg/次IV，每 日一次（A-I），telavancin 10mg/kg/次，每日一次（A-I） 和克林霉素 600mg IV或PO每日3次（A-III）。对于非化 脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素 （如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活 性的抗生素（A-II）。 疗程建议为7~14天，但应根据患者 的临床反应进行个体化调整。
内浓度，并且可穿透生物膜。
由于利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与
其他有效抗生素联合治疗部分患者。
目前缺乏有足够效力的对照临床研究
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Telavancin（特拉万星）
一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖
链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。 对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。 经FDA批准用于成人cSSTI的治疗 由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星 治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此 需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药 剂量，但不需要监测血药浓度。
38.可静脉使用的抗生素包括静脉用万古霉素（B-II）及达
托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有静脉和口 服两种剂型，包括：TMP-SMZ 4mg/kg/次，bid 联合利福 平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II）， 以及克林霉素600mg q8h（B-III）。
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药物评述
克林霉素
经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的
MRSA感染治疗的适应症
在体外对CA-MRSA的敏感率高于HA-MRSA，各地
区间有差异
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达托霉素
脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功
能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性
FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心
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奎奴普丁-达福普汀
2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质
的合成
经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的
cSSTI
对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失
败的成人和儿童患者的挽救治疗。
该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、
恶心和输液相关反应。
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利福平
对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞
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MRSA肺炎——成人
32. 严重社区获得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住
ICU；（2）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰 培养和/或血培养结果之前应经验性治疗MRSA （A-III）。
33. 对于健康护理机构相关性MRSA（HA-MRSA）或CA-
MRSA肺炎，静滴万古霉素（A-II）或利奈唑胺600mg PO/IV每日两次（A-II）或克林霉素 600mg PO/IV每日三 次（B-III），如果菌株对其敏感，根据感染的程度，建议 治疗疗程为7~21天。
CNS MRSA感染——成人
脑膜炎
49. 推荐静脉注射万古霉素2周（B-II）。一些专家推荐联合利福平 600mg Qd 或 300~450mg Bid（B-III）。 50. 其他可选药物包括：利奈唑胺 600mg PO/IV Q12h （B-II）；增效磺胺甲 基异恶唑 5mg/kg/次 IV Q8-12h （C-III）。
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四环素类
多西环素经FDA批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的
SSTI，但并非针对MRSA感染。
替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经
FDA批准用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。
分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低
（<1 μg/ml）。基于这一原因及其对MRSA的抑菌活性， 在治疗菌血症患者时应谨慎
39.有专家建议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平
600mg qd或者300-450mg po bid（B-III）。对于同时伴 发菌血症的患者应该加用利福平直至菌血症清除。
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MRSA骨及关节感染——儿童
47. 对于儿童急性血行MRSA骨髓炎和化脓性关节炎，推
荐使用静脉万古霉素（A-II）。如果患者稳定并且除外进 行性的菌血症或血管内感染，可经验性应用克林霉素静脉 10~13 mg/kg/次，q6-8h（总剂量40mg/kg/d），若克林 霉素耐药率较低（如<10%）。如果菌株敏感，可将静脉 用药改为口服序贯（A-II）。确切的治疗疗程应该视个体 情况而调整，一般来说对于化脓性关节炎的疗程至少要 3~4周左右，而骨髓炎至少要4~6周。 48. 除了万古霉素和克林霉素，其他选择包括：达托霉素 6mg/kg/天 IV qd （C-III）或者利奈唑胺600mg PO/IV一 日两次（≥12岁儿童），<12岁儿童剂量为10mg/kg/次， Q8h（C-III）。 25
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MRSA感染治疗推荐
在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染 （SSTIs）的治疗 ——成人

对于需经验性覆盖CA-MRSA的SSTI门诊患者，可选择的 口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基异噁唑 （TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉 素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同时覆盖β-溶血性 链球菌和CA-MRSA，则有以下选择：克林霉素单用（AII）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1 –38.
Байду номын сангаас
推荐和证据级别
分类/级别
推荐强度 A B C 证据级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 证据来源：≥1项严格的随机、对照研究 支持证据充分 支持证据一般 支持证据较少
定义
证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心 队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值 得关注的非对照试验结果
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MRSA肺炎——证据总结
在治疗MRSA肺炎时，万古霉素有较高的失败率 两个大型研究的回顾性亚组分析表明，对于
MRSA肺炎，利奈唑胺较万古霉素有更好的临床 治愈率和生存率
目前，利奈唑胺是否优于其他药物，仍不明确，
相关的研究正在进行——此研究就是1001研究
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MRSA骨及关节感染——成人
证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究； 专家委员会报告
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1 –38.
指南正文
药物评述
MRSA感染患者的治疗推荐
I. 在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗 II. 复发性MRSA SSTIs的处理 III. MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗 IV. MRSA肺炎的治疗 V. MRSA引起的骨和关节感染的治疗 VI. CNS MRSA感染的治疗 VII. 辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位 VIII. 万古霉素剂量和监测的推荐 IX. 万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗 X. 持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理 XI. 新生儿MRSA感染的处理
在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染 （SSTIs）的治疗——儿童
对于cSSTI的住院儿童患者，推荐万古霉素（A-
II）。如果患者病情稳定，且没有伴发的菌血症 或血管内感染，若克林霉素耐药率较低（如 <10%），可经验性使用克林霉素 10-13mg/kg/次， IV q6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株 则可调整为口服治疗（A-II）。也可选用利奈唑 胺，≥12岁，600mg PO/IV q12h；<12岁， 10mg/kg/次 PO/IV q8h（A-II）。