肠外营养处方设计与审核

阳离子浓度计算：计算标准处方“二价阳离子”
10% 硫酸镁 10ml： 4.06mmol 10% 葡萄糖酸钙 20ml： 4.46mmol 二价阳离子浓度：3.67mmol/L
渗透压摩尔浓度计算：方法1
成分 葡萄糖 氨基酸 20%脂肪乳 电解质（阴阳）
毫渗克分子（mOsm） 5/g 10/g 1.3-1.5/g 1/mEq
RMR (kcal/d)=MSJ(0.96)+Tmax（167）+VE（31）-6212 RMR (kcal/d，>60岁)=MSJ(0.71)+Tmax（85）+VE（64）-3085 （VE=每分通气量（L/minute）；Tmax=24h前最高体温摄氏度）
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
5.液量的计算？
液量ml=1500+[20×（体重kg-20）] 约30-50ml/kg/d
该液量是患者一天所需所有液量 计算TPN液量时应刨除治疗药物液量（300-500ml）
目标：维持尿量1000-2000ml
6.选择适当浓度的制剂
NPC能量分配
葡萄糖的能量 葡萄糖的质量
脂肪乳的能量 脂肪乳的质量 脂肪乳的体积ml
非氮热卡
30%脂肪（或 40%）
70%葡萄糖（或 60%）
脂肪超过60%，无法代谢
肿瘤患者恶液质50% 呼吸系统疾病50%
脂肪与葡萄糖的量
脂肪g=脂肪的能量/9 葡萄糖g=葡萄糖的能量/3.4 根据制剂浓度（w/v）推算出相应的体积ml
无水葡萄糖 葡萄糖Detrose（右旋糖）
4kcal/g 3.4kcal/g
一价阳离子浓度:（51.33+77+60.36） ÷2.32=81.33mmol/L
水溶性维生素粉针 脂溶性维生素注射液 多种微量元素注射液
甘油磷酸钠注射液
剂量 500 100 250 100 250 500 30 30 500 10 20 1 10 10 10
单位 ML ML ML ML ML ML ML ML ML ML ML 西林 ML ML ML
解离数 2 2 2 3
阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子”为例
医嘱名称
处方总体积：2.32L
8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液
10%浓氯化钠30mL含Na： 0.1×30÷58.44×1000=51.33mmol
20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液
等渗溶液 ：0.9%NaCl、5%GS 低渗溶液 ：灭菌注射用水 高渗溶液 ：GNS、10%GS、50%GS
阳离子浓度计算
电解质 氯化钠注射液 氯化钾注射液 硫酸镁注射液 葡萄糖酸钙注射液
分子式 NaCl KCl
MgSO4·7H2O C12H22CaO14 ·H2O
分子量 58.44 74.55 246.68 448.4
5. 肠外营养处方审核
肠外营养处方审核
肠外营养适应症 必要组分有无缺失 患者疾病、生理情况（可参考相关指南） • 能量合理性 • 糖脂比 相容性与稳定性
肠外营养处方审核
• NRS 2002>3分 • 预计持续5-10天不能正常进食 • 肠道无法使用（无法进行肠内营养） A. 肠穿孔、肠梗阻、吸收不足或动力障碍 B. 缺血性肠道疾病、重症胰腺炎、放射性肠炎、难治性呕吐 C. 永久性的胃肠道异常（短肠综合征等）
总液量-氨基酸-脂肪乳
选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%） 通过葡萄糖满足患者液量需求
7.处方其他成分
• 氯化钠6-9g • 氯化钾3-4.5g • 硫酸镁1g
• 水溶性维生素 • 脂溶性维生素
• 甘油磷酸钠1支（10mmol） • 微量元素1支
电解质
维生素
• 鱼油脂肪乳 • 丙氨酰谷氨酰胺 • 门冬氨酸钾镁
注: 丙氨酰谷氨酰胺、3AA不能单用
2. 脂肪乳ຫໍສະໝຸດ Baidu选择
脂肪乳
特点
LCT
不饱和脂肪酸含量高
进入线粒体代谢需肉毒碱转运，氧化代谢速度慢
MCT/LCT
MCT对免疫系统影响小 MCT较LCT有较高的氧化利用率 具有一定的保护肝的作用 可引发代谢性酸中毒（中链脂肪酸快速代谢）
结构脂肪乳
具有上述MCT/LCT优点 动物试验较MCT/LCT引起代谢性酸中毒的概率小 代谢更平稳 对老年患者更具意义
不同疾病的处方特点
心功能衰竭患者 限制总液量 限制Na摄入 胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25kcal/kg/d 稳定后：25-30kcal/kg/d
Leon Shargel, et al. Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edtion. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008
SMOF（多种油脂肪乳）
ω-6：ω-3 =2.5:1 抗炎、保护肝功
ω-3 鱼油
抗炎，不可单独使用
全合一脂肪乳剂又叫SMOF脂肪乳剂，“SMOF”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（ Soybean oil）、M代表椰子油来源的中链甘油三酯（MCT）、O代表橄榄油（Olive oil）、F代表鱼油（Fish oil）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个 混合体系中，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的ω-9脂肪酸和可迅速供能 的MCT；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝 功能的保护方面都显示出独特的优势。
肠外营养处方设计与审核
内容简介
1 营养支持分类 2 肠外营养处方设计步骤 3 肠外营养制剂选择 4 不同疾病的处方特点 5 肠外营养处方审核 6 渗透压摩尔浓度计算
2. 肠外营养处方计算步骤
总能量 氨基酸
非氮 热卡
脂肪 葡萄糖 液量
1.总能量怎么算？
Basal Energy Expenditure
5%葡萄糖0.9%氯化钠500mL含Na: 0.009×500÷58.44×1000=77mmol
5% 葡萄糖注射液 15% 氯化钾注射液 10% 浓氯化钠注射液
15%氯化钾注射液30ml含K: 0.15×30÷74.55×1000=60.36mmol
5% 葡萄糖0.9%氯化钠注射液 10% 硫酸镁注射液 10% 葡萄糖酸钙注射液
• 10% MgSO4 10ml • 甘油磷酸钠 10ml • 多种微量元素 10ml • 水溶性维生素 1支 • 脂溶性维生素 10ml
3. 肠外营养制剂选择
1. 氨基酸的选择
• 平衡型氨基酸（适合常规患者） • 疾病型（不能通过氨基酸数量推测类型） 9AA（肾用：必需氨基酸） 15AA（肝用：支链氨基酸比例高） 3AA（肝用：纯支链氨基酸）（缬、亮、异亮） • 特殊（丙氨酰谷氨酰胺、儿童型）
微量营养素 水
水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素 0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射用水
考虑配制风险
例子：
• 8.5% 复方氨基酸500ml • 20% 脂肪乳250ml • 50% GS 250ml • 5% GS 500ml • 10% NaCl 10ml ×10支 • 15% KCl 10ml ×3支
其他
TNA组成制剂
不推荐其他药物加入 肠外营养液中!
药物类别 碳水化合物
上市品种 葡萄糖注射液
脂肪乳 氨基酸 电解质
脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳
复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注 射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液
电解质（阴阳）=阳离子浓度×解离数
氯化钠：（51.33+77）×2=256.66 mOsm 氯化钾：60.36×2= 120.72 mOsm 硫酸镁：4.06×2= 8.12 mOsm 葡萄糖酸钙：4.46×3= 13.38 mOsm
标准处方： 葡萄糖 175g（含双肽） 氨基酸 62.5g 脂肪乳 60g（含鱼油） 电解质 398.88
BMI与体重的选择
BMI=实际体重（kg）/身高（m）/身高（m） 中国正常成人：18.5-24 营养不足<18.5; 超重>24; 肥胖>28 理想体重=身高（cm）-105
营养不足及正常：实际体重 超重20%：校正体重=0.25×（实际体重-理想体重）+理想体重
肥胖患者的其他计算方法
成人肥胖患者 Mifflin-St Jeor(MSJ) 公式：
营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查 2002临床应用专家共识 (2018版)
必要组分有无缺失
氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 电解质（钠、钾、钙、镁、磷、微量元素） 维生素（脂溶性、水溶性）
6. 渗透压摩尔浓度计数
等渗与等张
等渗溶液 ：与血浆渗透压相等（约280-310 mOsmol/L） 等张溶液：与红细胞张力相等
Men（kcal/day）=5+10×Weight(kg)+6.25×Ht(cm)-5×Age(y) Women（kcal/day)=-161+10×Weight(kg)+6.25×Ht(cm)-5×Age(y)
(Weight为实际体重）
成人危重肥胖患者 Penn State University (PSU) 公式：
渗透压摩尔浓度： （175×5+10×62.5+1.4×60+398.88） ÷2.32=854.69 mOsm/L
乐凡命 丙氨酰谷氨酰胺 100ml：20g
结构脂肪乳注射液(C6～24)（力文）说明书：
结构甘油三酯是将等摩尔数的长链甘油三酯（LCT） 和中链甘油三酯（MCT）混合后，在一定的条件下， 进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中约75%为 混合链甘油三酯，即甘油所结合的三分子脂肪酸， 既有长链脂肪酸（LCFA），又有中链脂肪酸（MCFA）
大手术 感染 骨折 外伤 败血症 烧伤
卧床 下床活动
应激系数
1.1-1.2
1.2 1.2-1.4 1.4-1.6 1.6 1.6-2
活动系数
1.2 1.3
总能量简便计算
无应激 轻度应激 中度应激 重度应激
总能量简便计算 25kcal/kg 28kcal/kg 30kcal/kg 30kcal/kg
• Harris-Benedict 公式（A：岁，H：cm，W：kg）
BEE男性（kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A
BEE女性（kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A
Total Energy Expenditure(TEE)
TEE=BEE×应激系数×活动系数
肝性脑病 肾损
0.8-1.0 g/kg/day 0.6-0.8 g/kg/day
3.非氮热卡NPC
非氮热卡（非蛋白热卡）（non protein calorie） =碳水化合物和脂肪提供的能量 =总能量-氨基酸g × 4 卡氮比（热氮比） =NPC:N(100-200) N=AA/6.25
4.NPC的能量分配
ω-3鱼油脂肪乳注射液 说明书：
本品辅料为甘油、精制 卵磷脂、油酸钠和注射 用水，用适量氢氧化钠 调节PH。
误区：总能量是否包含氨基酸？
补充氨基酸的目的？ 我们的意愿能否控制身体的代谢？ 最终都要代谢……
2.氨基酸需要多少？
氨基酸需要量估算
正常 轻度应激 中度应激 重度应激
0.8-1.0 g/kg/day 1.0-1.2 g/kg/day 1.2-1.5g/kg/day 1.5-2.0 g/kg/day
3. 维生素的选择
• 注射用水溶性维生素 • 脂溶性维生素注射液 • 注射用多种维生素
4. 不同疾病的处方特点
不同疾病的处方特点
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC:N 约 500:1 肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳功能占NPC的40%-50%，低葡萄糖供能