胆囊结石合并急性胆囊炎直视手术临床路径与表单(2020年版)

畅
□ 解剖标本，送病
理检查
长期医嘱： □ 禁食禁饮 临时医嘱： □ 术前 0.5 小时使
用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情
长期医嘱： □ 全身麻醉或硬膜外麻醉下胆囊
切除术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食禁饮 □ 监测生命体征 □ 记录 24 小时出入水量 □ 常规雾化吸入
素等）
□ 备血
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时间
住院第 1 天
主要 护理 工作
病情 变异 记录
□ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 服药指导 □ 活动指导 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名
住院第 2 天 （术前准备日） □ 静脉采血 □ 健康教育、服药指导 □ 督促术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 □无 □有，原因： 1. 2.
住院第 1 天
□ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 病情评估 □ 向患者及家属交待病情，手术方式及
风险
住院第 2 天 （术前准备日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步 骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费 用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授 权委托书 □ 必要时预约 ICU
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时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院第 3 天（手术日）
术前与术中
术后
□ 护送患者入手术 □ 麻醉医师完成麻醉记录
室
□ 完成术后首次病程记录
□ 麻醉准备，监测 □ 术者完成手术记录
生命体征
□ 向患者家属说明手术情况
□ 手术
□ 保持各引流管通
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原 则》执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和 脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 十、出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口无感染征象，可门诊拆线。 十一、变异及原因分析 1.因合并症需要住院进一步治疗，延长住院时间。 2.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相 应路径。 3.术后有并发症（胆漏、出血等）等情况，转入相应路径。
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感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； 2.腹部 B 超、心电图、超声心动图、胸部平片。 （二）根据病情可选择的检查： 血气分析、肺功能测定、腹部 CT 等。 七、抗菌药物使用 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。建议使用第二
代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌 酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 普外科三级护理常规
□ 普外科三级护理常规
□ 患者既往基础用药
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 治疗性使用抗菌药物
□ 三大常规、血型、凝血功能、血电解 临时医嘱：
质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、 □ 术前医嘱：
重
感染性疾病筛查
□ 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬
□ 心电图、胸片、腹部 B 超、超声心动
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养， 获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者 应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠 道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药 物。
胆囊结石合并急性胆囊炎直视手术临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0） 直视下行胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.22） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 四、标准住院天数≤7 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K80.0 胆囊结石合并急性胆囊 炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、
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胆囊结石合并急性胆囊炎直视手术临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10： K80.0）
直视下行胆囊切除术 （ICD-9-CM-3：51.22）
姓名：
性别： 年龄：
住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
伴发（并发）病主要诊断：Hale Waihona Puke Baidu
时间
主 要 诊 疗 工 作
膜外麻醉下行胆囊切除术
点
图
□ 备皮
医 □ 上腹部 CT 平扫+增强（必要时）
□ 药物过敏试验
□ 血气分析、肺功能检测（必要时） □ 术前禁食 6 小时，禁饮 4 小时
嘱 □ 治疗性使用抗菌药物
□ 必要时行肠道准备 □ 术前用药
□ 术前留置胃管
□ 术前留置尿管（必要时）
□ 术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛
八、手术 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：直视下胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉药物。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术 中冰冻病理学检查。 九、术后治疗 1.必须复查的检查项目：血常规、电解质。
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