血管吻合术在脑血管病中的应用

脑血管病的外科治疗一直备受关注。1967年，由Yarsargil和Donaghy 成功实施了首例颞浅动脉一大脑中动脉（STA-MCA）血管吻合术。之后数十年，随着治疗水平的进步，脑血管吻合术在脑血管病中的作用越来越受关注，但其应用价值仍饱受争议。本文从血管吻合术治疗的相关脑血管疾病、吻合技术及材料的改进等方面综述如下。

一、血管吻合术治疗的主要相关脑血管病

1.颈动脉狭窄：标准式颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA，即沿着颈内动脉纵向切开管腔，剥离斑块后予以缝合血管）最早由DeBakey于1953年成功实施，已成为治疗颈动脉狭窄的主要手段之一。目前，外翻式CEA（是指于CCA分叉处环形切开后，在“外膜外翻”的基础上剥离斑块，最后完成原位的端一端血管吻合）也在逐渐开展。

标准式CEA是常规处理颈动脉狭窄的外科术式，其操作较安全，视野暴露较开放，利于斑块的剥离；但术后有再狭窄或术后渗血等可能，这可能与术前评估、斑块剥离程度、术者吻合技术等有关。外翻式CEA的吻合口位于颈总动脉分叉，刚好是血管膨大处，采用的是端一端直接吻合，这一术式避免了因标准式纵向自体吻合口处理不当而引发术后再狭窄的发生。

此外，外翻式CEA术中仅需处理环形切口两端，创面小，有利于缩短术中动脉的阻断时间，减少术后并发症。但是很多外翻式手术又因需加用转流管而加大了手术的难度，延长了手术时间，加上剥离斑块后，残余内膜因边缘失去支撑而较难固定，增加了术后血流再通后夹层形成的概率。CEA虽然存在术后血压异常、灌注损害、皮下血肿、脑神经损伤等并发症的风险，但因其良好的疗效，仍作为颈动脉狭窄后脑血管重建的重要方法之一。

2.烟雾病：烟雾病（moyamoya disease，MMD）是脑血管病中相对的少见类型，病因尚不明。影像学表现为双侧颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉起始部的严重狭窄甚至闭塞，导致颅底穿通动脉代偿性扩张形成的异常血管网。目前，脑血管吻合术是治疗烟雾病的首选，分为直接吻合术和间接吻合术。

直接吻合主要指STA—MCA吻合。直接吻合术能显著增加脑血流量，改善缺血区的脑血流供应，但术后可能形成局部高灌注，引发一过性神经功能恶化；且手术较复杂，术中需要阻断MCA，有加重脑缺血的风险。间接吻合的应用分类较多，例如颞肌贴敷（encephalo-myo-synangiosis，EMS）、脑硬膜动脉贴敷（encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）、硬膜颞浅动脉颞肌贴敷（encephalo-duro-arterio-myosynangiosis，EDAMS）、脑血管贴敷（Encephalo-arterio-synangiosis，EAS）、帽状腱膜贴敷（Encephalo-galeo-synangiosis，EGS）、颞肌帽状腱膜贴敷（Encephalo-galeo-myo-synangiosis，EGMS）、硬膜骨膜贴敷、脑大网膜贴敷（encephalo-omental synangiosis，EOS）、多处钻孔术及颈交感神经切除术等。

尽管间接吻合术引发血管再生的准确原理尚未完全清楚，外科干预的统一共识有待完善，但因该术式具有治疗方式多样，较直接吻合术简单、易操作，多年来一直受到术者的青睐，并不断得到发展。间接吻合的疗效取决于两方面条件，一个是供受体血管的选择，另一个就是血管“间接”接触面积的大小，其宗旨都是为了增加间接吻合后的血流量，改善缺血症状。临床上以EDAS、EMS最为常用。

1982年，Matsushima等最先将EDAS应用在烟雾病的治疗，即将STA吻于硬膜上后贴敷在脑表面，观察术后半年血管的变化情况，其中包括硬膜动脉的增加、皮下供血动脉的扩张及其与脑动脉问自然形成的吻合，此外还包括皮下动脉远期的不断扩张和脑内异常血管网范围的不断缩小，证明了该术式的有效性。1995年，Adelson和Scott对EDAS进行改良，在术中添加了打开术野区蛛网膜的步骤，使供体血管STA外膜跨过蛛网膜与软脑膜直接接触，患者1年后的数

字减影血管造影（DSA）随访表明，术区MCA的血流有较大改善。

国内有过相关改进的报道，即去除主要成分为致密纤维组织的硬膜内层，保留血管分布较多的硬膜外层，再将带有血管的筋膜条内侧翻转后剔除内侧多余筋膜，最大限度地增加STA与脑表面直接接触的面积，增加侧支循环形成的机会，效果显著。Park等在传统的EDAS基础上联合双额脑一帽状腱膜一骨膜贴敷术，通过进一步增加供血动脉数量和扩大血管间接接触面积的方式，将血管重建成功率提升至88.2%，不仅证明了该联合术式的安全性，还得出了对于大脑前动脉、MCA支配范围的缺血区都能有效改善的结论。针对STA选择的观点也众说纷纭。

常规EDAS选用STA的顶支，但不能完全预防额叶、枕叶缺血的发生，Tenjin 和Uedao loj在1997年治疗烟雾病时，选取STA的额支和枕动脉行EDAS间接吻合，额枕叶再未出现缺血，术后DSA示血管重建成功率为71%。徐斌等则认为STA作为间接手术的供体血管，效果很差，只有在直接吻合时才能发挥积极作用，并开展脑一硬脑膜一颞肌贴敷术。

与传统的EDAS、EMS等术式相比，他们选择颞肌中的颞深动脉代替STA，并联合了硬膜上的脑膜中动脉的翻转技术，颞深动脉和脑膜中动脉的畅通率分别为100%、90.9%，术后6个月复查，可见在“间接吻合区”提高了15.5%的血流并伴随着新生血管的产生，颞深动脉及脑膜中动脉的吻合口管腔直径分别增加了145.3%、115.7%，疗效显著。EDAMS术式则是分离STA后，将硬脑膜沿脑膜中动脉放射状剪开，再将STA单独贴于脑皮质后，硬脑膜外层翻转接触STA，与其共同贴敷在脑表面，最后把颞肌缝合在硬脑膜上，术后也能显著改善脑血流量，存在新生侧支血管。有关直接、间接血管吻合联合法的应用也获得了良好的疗效，陈劲草等联合STA-MCA吻合与颞肌贴敷术治疗烟雾病也有效改善了缺血症状。

3.动脉瘤：常规颅内动脉瘤多采用开颅夹闭术或血管内栓塞治疗，但有些颅内复杂动脉瘤因动脉瘤的部位、体积，侧支循环等，上述2种术式难以发挥作用。此时，脑血管搭桥一动脉瘤孤立术并必要时闭塞载瘤动脉术，则作为治疗的首选，如STA.MCA搭桥术。但搭桥术也存在术后出现脑缺血症状等不足，对侧支循环的术前准确评估是决定手术疗效的重要保证。

许百男等通过对32例颅内复杂动脉瘤行血管搭桥病例资料的分析，也得出了对于前循环复杂动脉瘤的治疗，行MCAM2段与颈外动脉血管吻合是最佳选择的结论。对于MCA复杂动脉瘤外科诊治过程中可能伴随严重影响MCA血流时，联合血管吻合术使血流得到有效代偿是必要的。随着医疗技术的进步，有关血管吻合术治疗复杂后循环动脉瘤的研究也见报道，如颈内动脉-大脑后动脉P2段、颌内动脉一大脑后动脉P2段、枕动脉-小脑后下动脉搭桥联合动脉瘤孤立术等。

二、脑血管吻合技术的革新

1.缝合方法：脑血管吻合术应用时因疾病复杂程度的不同、患者的个体化差异及术者操作水平的优劣，带来诸多并发症。因此，很多研究者将研究的重点放在了缝合方法的改进上，通过选择恰当的缝合方法，最大限度地保护断端血管、促进血管的愈合及再生。文献报道有多种的吻合方式，包括普通间断缝合、连续缝合、锁定连续缝合、间断水平褥式缝合、连续水平褥式缝合、后壁优先缝合法、袖口缝合等。单纯间断缝合一直被认为是端一端血管缝合的“金标准”。

与常规缝合法相比，连续缝合具有操作简单、吻合口渗漏率较低、耗时短等特点，但其用于搭桥手术的缺点是吻合口可能出现“荷包”、“起皱”现象。Haga和Magata尝试采用了“短线双臂显微缝合术”，尽管同为连续缝合，却有避免起皱、缩短手术时间、术后血流通畅等优势，原因是该术式联合了“褥