反向牵引复位治疗胫骨近端骨折

反向牵引复位治疗胫骨近端骨折

高能量损伤所致胫骨近端骨折的病人，由于受伤时暴力较大，骨折粉碎严重，局部软组织条件较差，临床治疗方法虽较多，但效果不满意，其最佳治疗方法的选择一直是争论的焦点。我科采用平衡牵引器行膝关节间反牵引复位，闭合穿针撬拨方法治疗高能量损伤胫骨近端骨折16 例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组16 例，男12 例，女4 例；年龄27～56 岁，平均39.5 岁。受伤原因主要是车祸伤，有1 例为高处坠落伤。骨折按schatzler分类均属高能量损伤，其中Ⅳ型4 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型5 例。9 例有开放伤口，骨折端与外界相通。7 例合并有其他部位的损伤和骨折。3 例行MRI检查，内侧副韧带损伤2 例，外侧半月板损伤2 例，内侧半月板损伤1 例，前交叉韧带损伤1 例。

所有开放伤口的病人入院后首先在局麻下行严格清创，直接缝合伤口。对于挫伤、坏死严重的皮肤如不能缝合，可直接敷料包扎留待以后处理。然后根据情况，暂时行石膏固定或持续胫骨牵引治疗。

16 例中临时行石膏固定6 例，行胫骨牵引10 例，牵引针位于胫骨中1/3处，以后手术时可不必再行胫骨穿针。抬高患肢，应用消肿、消炎等药物对症处理，待肿胀减退或其他症状好转后再进行手术。受伤距手术时间，最短3 d，最长16 d，平均8.2 d。

1.2 手术方法和术后处理患者仰卧于手术台上，选用直径3.5 mm或3.0 mm骨圆针先行股骨髁上穿针，要求骨圆针方向尽量与

膝关节平行，再在胫骨中1/3处行胫骨穿针，要求钢针与股骨髁上牵引针保持平行。术前行胫骨牵引者，其牵引针可保留不必再行胫骨穿针。两助手分别通过牵引骨圆针行反向牵引，术者通过应用挤压及内、外翻膝关节等手法整复骨折。C臂X线机透视下，若骨折复位满意，关节面平整，可直接安装两侧的牵引杆。若位置不满意，关节面有部分塌陷时，可在C臂透视下选用直径2.5～3.0 mm骨圆针行撬拨复位，将压缩骨块撬起后闭合穿1～2根骨圆针固定。位置满意后，安装两侧平衡牵引螺杆，通过两侧牵引杆可调整牵引力的大小，持续行膝关节反向牵引。

术后行患肢石膏托固定4～6周，定期复查X线片，根据X 线片显示骨折对位，随时调整牵引力的大小，维持骨折和下肢力线的正常位置。根据骨折愈合情况，在术后6～10周去除平衡牵引器，进行膝关节功能锻炼。3个月内不下地负重。

1.3 治疗结果本组病例随访4～18个月，平均10个月。平衡牵引器行持续膝关节牵引平均8周，骨折愈合时间10～18周，平均12周。本组病例未发生针道感染、骨髓炎等并发症，亦未发生血管、神经损伤。3 例开放骨折病例出现胫前皮肤坏死，经换药、植皮等治疗创面愈合。2 例合并半月板损伤病例术后出现膝关节疼痛、弹响，经保守治疗好转。

临床疗效根据膝关节活动范围、疼痛、畸形、行走能力、恢复工作情况等，按Sanders［1］膝关节评分法评估疗效，16 例中优6 例，良8 例，可2 例。 2 讨论

严重粉碎性高能量损伤的胫骨近端骨折，临床上常用的治疗方法有牵引、石膏固定及切开复位内固定等，但没有一种可以取得肯定的长期疗效。传统的治疗观念要求精确恢复关节面平整，对骨折端予以坚强稳定的内固定，允许早期的关节活动。但高能量损伤的病人由于局部皮肤软组织挫伤严重，切开复位易发生感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症。对胫骨关节面粉碎严重的Ⅴ、Ⅵ型骨折，即使行切开直视下复位亦难于达到解剖复位，且手术中对骨膜剥离大，影响骨折端的血运，极易发生骨折不愈合和延迟愈合。有的作者主张在牵引下早期活动进行关节面模造，但单纯牵引难于维持正常膝关节力线，对膝内、外翻畸形也很难矫正，对存有关节面部分塌陷者，复位不理想。

我们应用平衡牵引器通过股骨髁上和胫骨的骨圆针行膝关节间反向牵引，可达到间接复位的目的。通过关节囊、侧副韧带和交叉韧带的牵拉作用，可使骨折块复位，再通过手法整复可使骨折得到进一步复位。对移位和压缩较明显的骨折在C臂机透视下撬拨复位闭合穿针固定，多数骨折可得到较理想的复位。

我们应用本方法治疗高能量损伤的胫骨近端骨折有以下优点：a)手术创伤小，操作简单。行膝关节间反向牵引的平衡牵引器只需股骨髁上和胫骨的2根骨圆针，通过骨圆针安装两侧的牵引杆。手术主要是通过间接复位技术和闭合技术，不会继续加重皮肤和软组织的损伤，术中不切开皮肤和软组织，不剥离骨膜，未破坏骨折块的血运，骨折愈合较快，也降低了感染率；b)膝关节持续牵引力量均匀，

易于维持骨折的位置，平衡牵引器操作灵活，可随时调整牵引力量大小。对于关节面压缩粉碎严重的骨折，即使术中不能达到完全解剖复位，关节面不平小于2 mm，也不会影响功能。但通过调节两侧牵引杆牵引力的大小，可矫正膝内、外翻畸形，维持下肢的正常力线。因为胫骨平台骨折的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢整体力线及膝关节稳定性的恢复是两个更重要因素［2］；c)对骨折部位的皮肤软组织条件要求不是很高，可缩短术前病人住院时间，便于术后护理。本方法主要采用闭复位技术，即使是皮肤软组织挫伤较重的病人，只要肢体肿胀消退，无感染迹象，即使有部分皮肤坏死，亦不影响手术(穿针时尽量避开坏死处皮肤)。术后由于平衡牵引器固定不影响创面换药。本组3 例皮肤坏死病例，经创面换药肉芽组织生长后行植皮闭合创面。我们认为，对骨折粉碎严重，皮肤软组织挫伤严重，甚至伴有皮肤坏死的Ⅵ型骨折更适合用本法；d)有利于术后功能锻炼。维持膝关节间反向牵引的平衡牵引器维持时间6～12周，去除后即可进行膝关节不负重功能锻炼，通过屈、伸膝关节进行关节面模造。本组病例膝关节活动度均良好，分析原因为术中未做切开和广泛剥离，减少了膝关节粘连的发生。

对于部分合并半月板和韧带损伤的病例，经保守治疗后部分半月板损伤和韧带不全断裂可恢复，而对于韧带完全断裂的病人，即使早期手术重建效果亦不理想，可待骨折愈合后对因韧带损伤而致膝关节不稳的病例再行韧带重建术。对部分因胫骨关节面塌陷嵌插于骨折块之间，特别是骨块位于中央和偏后方、撬拨复位困难的病例，可

行有限切开内固定、植骨等治疗。

【参考文献】

［1］Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3)：341346.

［2］庞桂根，王宏川，忻大明，等.闭合复位有限固定治疗胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23(12)：723727.