糖尿病合并心衰的血糖控制

糖尿病合并心衰的血糖控制南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙读者来信

临床中常见到糖尿病合并心衰(心功能Ⅲ级以上)的患者,使用胰岛素控制血糖效果不佳,且胰岛素用量极大,对此类患者的血糖该如何控制?

——上海华山医院吴晞

随着糖尿病发病率的增长,糖尿病合并心衰的患者也在增多,两者经常伴发出现,且患者预后不好。

迄今,关于糖尿病合并心衰的降糖治疗模式多是依据观察性研究的结果,以下就几种常见降糖药物在糖尿病合并心衰治疗中的利弊进行分析。

胰岛素目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择;对于2型糖尿病,胰岛素的使用多在口服药不能控制血糖后选用,可单独应用或与口服药联用。

除控制血糖外,胰岛素还具有抗炎、舒张血管、间接改善心肌收缩功能的作用。但另一方面,胰岛素可增加水钠潴留从而有可能加重心衰,特别是使用大剂量胰岛素时。有观察性研究发现,使用胰岛素治疗的患者死亡率增加,但经分析,胰岛素和死亡率之间并非因果关系,而是由于需要胰岛素治疗的患者病情往往较重。

胰岛素增敏剂关于胰岛素增敏剂的使用需要非常谨慎。一方面,此种治疗可预防和延缓胰岛素的使用;而另一方面,胰岛素增敏剂由于存在明显的副作用,使其在临床的应用非常棘手。

噻唑烷二酮类药物(TZD)单用或与其他药物联用可有效降低血糖,同时具有改善血脂、减轻血管炎症、改善内皮功能等心血管益处。然而,TZD具有增加体重和加重水肿的副作用,特别是与胰岛素联合使用时。因此对于心功能Ⅰ、Ⅱ级的心衰患者可使用TZD,但需密切观察,警惕水肿、体重增加等副作用及心衰症状加重;对于心功能Ⅲ、Ⅳ级者不建议使用TZD。

近期,美国FDA对TZD给出警告,提出对于某些患者,TZD可引起或加重心衰,而且目前对于TZD是否可增加心梗危险仍存在争论,因此TZD对心血管的影响仍不确定。

二甲双胍二甲双胍有增加高危患者发生乳酸酸中毒的危险,特别是当肾功能不全使二甲双胍排泄率降低时。既往,心衰是二甲双胍使用的禁忌证,这是由于心衰时心脏泵功能不全、过度利尿等因素改变了肾脏血流的结果。的确,自1995年二甲双胍上市后,FDA接受了几例有关二甲双胍致乳酸酸中毒的报告,多是发生于心衰情况下。虽然近期FDA去除了心衰是二甲双胍使用禁忌证的规定,但仍提出这类患者使用二甲双胍须十分小心,应仔细评估体液和肾功能的状况。

其他药物目前尚缺少关于肠促泌素胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物、胰淀素(Amylin)类似物在糖尿病合并心衰中应用的研究报告。但值得关注的是,有研究发现心脏有GLP-1受体的存在;动物研究的初步结果提示,GLP-1有改善缺血后左室功能的作用。

总体而言,对糖尿病合并心衰的患者也应进行生活方式干预治疗,包括饮食控制、适度可耐受

的运动及体重控制。治疗药物的选择首选胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶

-4(DPP-4)抑制剂。与其他非糖尿病患者一样,糖尿病心衰患者在积极控制血糖的同时,应合理使用利尿剂减轻心脏负荷,改善心肌收缩,因为纠正心衰对血糖的控制至关重要。