韦格纳肉芽肿—ANCA相关的系统性血管炎.

韦格纳肉芽肿—ANCA相关的系统性血管炎

[ 06-05-16 17:20:00 ] 作者：王庆文龚德

华编辑：studa9ngns

关键词：抗中性粒细胞胞浆抗体；系统性血管炎；韦格纳肉芽肿

1 病例摘要

1．1 病史56岁女性患者，因发热、咳嗽、咳痰3个月，伴肾功能进行性减退1个月于1999-06-09入院。

患者缘于3个月前无明显诱因出现发热，体温持续在39.0℃左右，伴有咳嗽、咳白色粘痰，痰中带少量血丝。在当地医院检查，胸片示“双肺弥漫性粟粒状病变”，并发现鼻粘膜息肉样变，鼻窦CT示“副鼻窦炎”，鼻粘膜活检及支气管粘膜活检均显示为炎症性改变，未发现肉芽肿样病变，当时未行尿检及肾功能检查。拟诊为“肺部感染”给予青霉素、先锋霉素Ⅴ、菌必治、舒普深及丁胺卡那霉素等交替治疗1个半月，咳嗽、咳痰症状缓解，但体温持续不退。检查中发现伴有严重贫血（Hb 60.0 g／L）及进行性肾功能减退（SCr

在1个月内由181.4 μmol／L升至330 μmol／L），尿量在1500～2000 ml／24h。外院疑诊为自身免疫性疾病，予“强的松”（10 mg／3次·d－1）治疗，3天后体温降至正常，1个月后贫血明显改善（Hb上升至90.0 g／L），肾功能有所好转（SCr降至220 μmol／L）。病程中无明显浮肿、肉眼血尿，无皮疹、关节痛、腹泻，未发现皮下结节。体重较发病前下降4 kg。

患者有“慢性支气管炎”病史20余年，有反复发作的“上额窦炎”病史10余年。1991年因胆囊炎行“胆囊切除术”。

1．2 体检体温36.3℃，脉搏80次／min，呼吸18次／min，血压14.6／9.3 kPa（110／70 mmHg），体重41 kg。慢性病容，贫血貌，营养差。全身皮肤、粘膜未见红斑及出血点，浅表淋巴结不肿大。眼睑无浮肿，副鼻窦区无压痛。双肺呼吸音清晰，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双肾区无叩击痛。四肢关节无肿痛、畸形，双下肢无浮肿，四肢脉搏无明显差异。

1．3 辅助检查血常规：Hb 93.0 g／L，WBC 11.9×109／L，血小板227.0×109／L，网织红细胞2.1％，血嗜酸细胞计数0.1×109／L，外周血涂片未见红细胞碎片。

尿液检查：尿蛋白定量0.84 g／24h，尿红细胞14万／ml，均一型，NAG 酶5.0 U／g．cr，C3、α-M正常，溶菌酶5.8 mg／L，尿酸化试验正常，尿渗量540 Osmmol／kg*H2O，嗜酸细胞计数0／ml，本周蛋白阴性。

血清学检查：白蛋白39.7 g／L，球蛋白27.5 g／L，谷丙转氨酶14 U ／L，谷草转氨酶20 U／L，血糖5.3 mmol／L，胆固醇4.0 mmol／L，甘油三酯0.72 mmol／L，BUN 16.2 mmol／L，SCr 217 μmol／L，Ua 287 μmol／L，K＋ 5.2 mmol／L，Na＋137 mmol／L，Cl－104 mmol／L，钙2.2 mmol／L，磷 1.2 mmol／L，TCO2 21 mmol／L，血沉63 mm／h。

免疫学检查：抗核抗体、抗Sm抗体、抗ds-DNA、抗心磷脂抗体均阴性，ENA多肽谱阴性，P-ANCA（荧光法）阳性（滴度1∶10），髓过氧化物酶（MPO）－ANCA阳性（滴度1∶50），抗内皮细胞抗体（AECA）阳性，滴度

1∶5。补体C3 0.73 g／L，C4 0.21 g／L。抗-GBM抗体阴性，冷球蛋白

214 mg／L，外周血CD4＋细胞0.196×109／L，CD8＋细胞0.114×109／L。

X线检查：胸片示两肺纹理增粗，两中下肺见小点状高密度影，左下肺心影后可见粗条状密度增高影，心影无异常。副鼻窦华氏位示两侧上额窦炎。

胸部CT：两中下肺结节状病变。

ECG：未见异常；心脏超声：仅见轻度主动脉返流。

腹部B超：肝胰脾未见异常；肾脏B超：左肾90.0mm×41.3mm，右肾89.4mm×35.2mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限模糊，集合系统松散。

眼底检查：黄斑中心反光暗，网膜呈近视改变（豹纹状），A∶V为1∶2，未见渗出及出血灶。

鼻咽部检查：双侧鼻腔内可见脓痂，清除后见双中甲粘膜息肉样变，以右侧明显。右鼻中甲粘膜活检：上皮轻度增生，粘膜下水肿，较多中性粒细胞浸润，未见肉芽肿样病变及血管损害。

1．4 诊治经过入院初期，根据患者为一中老年女性，临床上有下述特点：长期的呼吸道疾病史，此次起病也以呼吸道症状为首发表现；伴有多系统损害（呼吸系统、肾脏、血液系统、免疫学异常等）；应用多种抗生素治疗无效，而采用激素治疗后病情迅速缓解；免疫学检查：P-ANCA、MPO-ANCA持续阳性，而其它自身抗体均为阴性；入院后的肺部X线及CT检查均显示为双肺小结节样病变。因此，根据上述临床特点及实验室的初步检查，该患者符合系统性疾病所致的多脏器损害，临床高度怀疑为系统性血管炎。

由于患者临床伴有尿检异常及进行性肾功能减退，于入院1周后，在B超引导下行经皮肾活检。病理检查结果：光镜：1条皮髓交界组织，20个肾小球，无分叶。肾小球病变轻重不一，轻者细胞数80～90个／球，节段系膜基质增生，其中可见2～3个系膜细胞，多数袢开放尚好，个别球袢开放不佳，呈皱缩状，肾小囊壁完整，节段增厚。重者肾小球球性废弃(65％)，其中10个球见纤维性新月体，1个球为纤维细胞性新月体。肾小囊壁断裂，大量细胞浸润，见上皮样细胞。小球与周围组织界限不清，一处残存袢仍可见节段性坏死。特染阴性。小管-间质病变明显，小管数目减少，上皮细胞变性，间质弥漫细胞浸润、灶性聚集，多见于废弃的小球及血管周，以单个核细胞、浆细胞为主。偶见酸性细胞，一处入球动脉炎细胞浸润（详见参考文献［1］）。

免疫荧光检查：IgG＋、IgM＋、C3＋＋、C4＋、C1q＋＋，呈颗粒状分布于系膜区及血管袢，IgA阴性，小管基膜C3染色阳性。

肾组织细胞学检查：CD4＋细胞520个／mm2，CD8＋细胞756个／mm2，RT 值0.68。CD68＋细胞404个／mm2，PCNA＋细胞8个／mm2，在间质散在分布，球周聚集。

患者的肾组织病变以大量新月体形成（50％），血管袢坏死，小血管炎及大量浸润细胞（以单核细胞和浆细胞为主）和上皮样细胞形成为主，无明显叶间动脉及弓形动脉病变。因此，肾组织病理以小血管性血管炎为突出表现，并伴有典型的炎症性肉芽肿样病变。结合患者临床有典型的肺部多发性结节样病变及鼻窦和肾脏损害，以及ANCA阳性，符合韦格纳肉芽肿

（Wegener Granulomatosis，WG）的诊断［2，3］。

确立诊断后予甲基强的松龙（MP）0.5g连续3天静脉注射，继之强的松10mg每日三次维持治疗，并予环磷酰胺（CTX）1.0g 1次／月静滴。出院时患者尿量维持在1500～2000 ml／24h，呼吸道症状缓解，肺部病变消失。Hb升至108.0 g／L，SCr降至182 μmol／L，但P-ANCA和MPO-ANCA仍持续阳