急性胰腺炎的治疗PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
时) ❖ 胰腺外分泌功能检测 ❖ α1-抗胰蛋白酶活性测定 ❖ 胰腺、胆管细胞学检测
9
超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化
急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有无胆道疾病
后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察
CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围
6/8/2020
18
AP病程的分期
早期 （急性期） —— 2周内
主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护
中期 （演进期）—— 2~4周
MAP: 轻度急性胰腺炎
MSAP:中度急性胰腺炎
SAP：重度急性胰腺炎
6/8/2020
7
临床表现
腹痛：
症
恶心呕吐 发热：
状 黄疸：梗阻
中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部 带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻
一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高
体 轻：轻压痛
重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、
17
全身并发症 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIＲS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴 少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低
胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢 体僵硬，昏迷等早期多见
与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）
血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等
6/8/2020
11
临床意义 72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死
红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确
评分≥4 分可诊断为MSAP 或SAP
6/8/2020
15
改良Marshall评分
6/8/2020
16
局部 急急并性性液坏发体死症积物聚积聚
胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等
6/8/2020
Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏
征
死、腹部触及肿块
6/8/2020
8
初步检查
血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT
6/8/2020
进一步检查
❖ 病毒谱 ❖ 自身免疫标志物 ❖ 肿瘤标志物 ❖CT增强 ❖ ERCP或磁共振胰胆管成像 ❖ 超声内镜检查 ❖壶腹乳头括约肌测压( 必要
轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液
CT增强：坏死灶不被增强
MRI：辅助诊断
6/8/2020
10
临床意义 尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关
正常应动态查（6-Fra Baidu bibliotek2h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度不正相关
❖ 先天性（胰腺分裂、环形 胰腺、十二指肠乳头旁憩 室）
❖ 肿瘤性（壶腹周围癌、胰 腺癌）
❖ 感染性(柯萨奇病毒，腮 腺炎病毒，HIV，蛔虫症)
❖ 自身免疫性(系统性红斑 狼疮，干燥综合征)
6/8/2020
5
可诱发急性胰腺炎的药物
1类：高发
硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等
2类：次高发
利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等
多见于用药最初的2个月内，与剂量无关
6/8/2020
6
CT增强是AP诊断的金标准
急疾性病诊胰断腺(符炎合（2项A)P）的诊断
腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声
病因诊断 分级诊断 并发症诊断
注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察
＜3分 ＜8分 ＜3分 ＜4分
MSAP（中度） （+） （+）
48h内自行恢复 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分
恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰 瘘、胰周脓肿等
SAP（重度） （+） （+）
持续48h以上 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分 ≥2 分
注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测
3
常见病因
胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精
甘油三酯≥11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少
6/8/2020
4
其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性
急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染 有报道：≥2ng/ml提示感染
6/8/2020
12
AP分 级
AP的临床表现 AP的生化改变
器官衰竭 局部并发症 全身并发症 Ranson评分 APACHE-Ⅱ评分 BISAP评分 MCTSI评分 改良Marshall评分
其他
MAP(轻度) （+） （+） （-） （-） （-）
改胰良腺的炎C性T反严应重分指级数为：（MCTSI) 正常胰腺( 0 分) 胰腺 ± 胰周炎性改变( 2 分)
单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分)
胰腺坏死分级：
无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围≤30%( 2 分) 坏死范围＞ 30%( 4 分)
胰腺外并发症：
胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分)
1
急性胰腺炎（AP）
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺 组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
6/8/2020
2
胰腺的解剖位置
6/8/2020
胰管、胆总管共同开口于 十二指肠大乳头肝胰壶腹 部
9
超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化
急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有无胆道疾病
后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察
CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围
6/8/2020
18
AP病程的分期
早期 （急性期） —— 2周内
主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护
中期 （演进期）—— 2~4周
MAP: 轻度急性胰腺炎
MSAP:中度急性胰腺炎
SAP：重度急性胰腺炎
6/8/2020
7
临床表现
腹痛：
症
恶心呕吐 发热：
状 黄疸：梗阻
中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部 带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻
一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高
体 轻：轻压痛
重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、
17
全身并发症 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIＲS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴 少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低
胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢 体僵硬，昏迷等早期多见
与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）
血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等
6/8/2020
11
临床意义 72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死
红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确
评分≥4 分可诊断为MSAP 或SAP
6/8/2020
15
改良Marshall评分
6/8/2020
16
局部 急急并性性液坏发体死症积物聚积聚
胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等
6/8/2020
Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏
征
死、腹部触及肿块
6/8/2020
8
初步检查
血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT
6/8/2020
进一步检查
❖ 病毒谱 ❖ 自身免疫标志物 ❖ 肿瘤标志物 ❖CT增强 ❖ ERCP或磁共振胰胆管成像 ❖ 超声内镜检查 ❖壶腹乳头括约肌测压( 必要
轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液
CT增强：坏死灶不被增强
MRI：辅助诊断
6/8/2020
10
临床意义 尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关
正常应动态查（6-Fra Baidu bibliotek2h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度不正相关
❖ 先天性（胰腺分裂、环形 胰腺、十二指肠乳头旁憩 室）
❖ 肿瘤性（壶腹周围癌、胰 腺癌）
❖ 感染性(柯萨奇病毒，腮 腺炎病毒，HIV，蛔虫症)
❖ 自身免疫性(系统性红斑 狼疮，干燥综合征)
6/8/2020
5
可诱发急性胰腺炎的药物
1类：高发
硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等
2类：次高发
利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等
多见于用药最初的2个月内，与剂量无关
6/8/2020
6
CT增强是AP诊断的金标准
急疾性病诊胰断腺(符炎合（2项A)P）的诊断
腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声
病因诊断 分级诊断 并发症诊断
注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察
＜3分 ＜8分 ＜3分 ＜4分
MSAP（中度） （+） （+）
48h内自行恢复 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分
恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰 瘘、胰周脓肿等
SAP（重度） （+） （+）
持续48h以上 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分 ≥2 分
注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测
3
常见病因
胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精
甘油三酯≥11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少
6/8/2020
4
其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性
急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染 有报道：≥2ng/ml提示感染
6/8/2020
12
AP分 级
AP的临床表现 AP的生化改变
器官衰竭 局部并发症 全身并发症 Ranson评分 APACHE-Ⅱ评分 BISAP评分 MCTSI评分 改良Marshall评分
其他
MAP(轻度) （+） （+） （-） （-） （-）
改胰良腺的炎C性T反严应重分指级数为：（MCTSI) 正常胰腺( 0 分) 胰腺 ± 胰周炎性改变( 2 分)
单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分)
胰腺坏死分级：
无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围≤30%( 2 分) 坏死范围＞ 30%( 4 分)
胰腺外并发症：
胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分)
1
急性胰腺炎（AP）
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺 组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
6/8/2020
2
胰腺的解剖位置
6/8/2020
胰管、胆总管共同开口于 十二指肠大乳头肝胰壶腹 部