电子病历常见问题

电子病历常见问题 This manuscript was revised on November 28, 2020

电子病历常见问题

1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。

2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。

3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。

4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。

5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。

6、病历打印模糊、重复打印.

7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。

8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。

9、其它常见缺陷

（1）书写方面

1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；

2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全；

3）主要症状和体征的变化未描述；

4）新出现的症状、体征和并发症未记录；

5）不检查、记录医嘱的执行情况；

6）治疗效果的观察和分析未说明；

7）诊疗、操作情况未记录；

8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；

9）临时处理的依据、方法和效果无记录；

10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；

11）有关病史的补充资料未记录；

12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；

13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；

14）记录内容不真实、不详细；

15）修改不符合要求，等等。

（2）谈话告知方面

1）不及时；

2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写；

3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解；

4）实际主刀医师与谈话中不一致；

5）重大手术术前谈话欠重视；

6）沟通的技巧性不够；

7）实施保护性医疗措施问题，等。

（3）执行核心医疗制度方面

1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调

性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。

2）病例讨论制度如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。

3）查房制度如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。

4）分级护理制度临床医师不根据患者的病情和生活自理能力下护理级别医嘱，或不根据患者的情况变化及时进行动态调整。

5）围手术期管理制度如：改变术式未告知或无文字依据、实际主刀医师与谈话中不一致、术前准备不充分、术后管理不到位、处理并发症欠慎重、围手术期用药不规范（抗菌药物使用率过高、抗菌药物选择不合理、联合用药不规范、用药时机不规范、用药时间过长、用法用量不规范）等。

（4）合理用药方面如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌症、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应，等。

（5）辅助检查方面对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告，等。（6）诊断方面诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病，如肝囊肿、牙周炎等。