慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的治疗ppt(完整版)

肾脏磷排泄的调节
肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节，既往认 为PTH、VitD是调节钙磷代谢的主要激素，但 是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾 病的研究发现存在着PTH、VitD以外的调节血 磷的物质，统称Phosphatonin(磷调素)
分泌型曲连蛋白4(s FRP-4) 细胞外基质磷糖蛋白(MEPE) 成纤维细胞生长因子23(FGF-23)
CKD-MBD生物化学改变之三 维生素D
肾脏病与维生素D代谢
概念 前体及活性维生素D 来源 皮肤 食物 VitD 1-a羟化酶 1,25(OH)2D, 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因 此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺 乏，进入导致活性维生素D的缺乏
1,25(OH)2D3的变化
1,25(OH)2D3 Calcitriol (pg/mL)
甲状旁腺素（PTH）
甲状旁腺素（parathyroid gland，PTH） 是含有84个氨基酸残基的直链多肽，分 子量为9500，其生物活性取决于氨基端 的第1-27位氨基酸残基。
正常人血浆PTH的浓度为10-50ng/L， 半衰期为20-30min。PTH主要在肝内水 解灭活，其代谢产物经肾排出体外。
Hale Waihona Puke Baidu
甲状旁腺激素生理学
PTH是体内维持血钙稳态的主要激素，总的效应是升 高血钙和降低血磷水平。在甲状腺手术中不慎误将甲 状旁腺摘除，可引起严重的低血钙，神经和肌肉的兴 奋性异常增高，可发生手足搐搦，严重时可引起呼吸 肌痉挛而造成窒息。 PTH维持钙的稳态的机制包括：1）增加骨骼中矿物质 溶解，释放钙和磷；2）增加肾脏对钙的重吸收和磷的 排泄；3）增加肾脏1α羟化酶的活性；4）通过对合成 骨化三醇的正性作用间接增加胃肠道对钙和磷的吸收。
CKD-MBD生物化学改变之二 钙代谢
正常钙代谢
成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织 （0.6%）及细胞外液中（0.1%）
正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占40~45% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占5~10%
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿 物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：
1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
成纤维细胞生长因子23(FGF-23)
成纤维细胞生长因子家族的一员，分子量 32,000db，主要产生于肾组织、骨细胞、成骨 细胞 FGF-23促进肾脏对磷的排泄通过①直接作用 于近曲小管，较少磷的重吸收；②间接作用是 抑制1-a羟化酶，减少VitD3的合成，减少磷的 重吸收。 在慢性肾功能不全患者出现FGF-23的升高， 往往伴随着磷和PTH水平的升高
几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3 由粪便排出。 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过， 约70~80%会被近曲小管重吸收，这里是 肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余 20~30%在远曲小管重吸收。 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。
慢性肾脏病磷代谢异常
当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2 时，肾脏对磷的清除功能开始下降。
高磷血症及其调节
血磷升高
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D升高
1,25(OH)2D下降
刺激
抑制
肾脏磷排泄
CRF高血磷的危害
高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH 基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1， 25（OH）2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化 危险增加
1. 骨骼形成、矿物质代谢 2. 细胞膜磷脂构成 3. 线粒体代谢的能量传递（ATP)
磷的摄入
磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例， 平均每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg 食物当中只有60%~70%的磷被吸收，每日 800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入 到细胞外液中。
磷的排泄
慢性肾脏病钙代谢异常
与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到 30ml/ min/1.73m2时，血钙水平一般维持 在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。 在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维 持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时， 多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程 度重吸收钙，尿钙排出量很低。
iPTH (pg/mL)
CKD Stage 1 40
Stage 2
30 25
20
Stage 3
Stage 4 400
300
200
10
target
100 70
target
0
105 95
85 75 65 55 45 35 25 15 eGFR (mL/min/1.73 m2)
CKD-MBD生物化学改变之四 甲状旁腺素
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD生物化学改变 CKD-MBD肾性骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的治疗
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营 养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢 紊乱的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委 员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及 其骨病的会议上提出统一用语为“慢性 肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
正常磷代谢
正常成人体内磷储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，2.5~4.5mg/dl(0.81-1.45
mmol/L)。
正常磷代谢
血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一 小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的 状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常 磷包含了两种血清无机离子的形式，HPO42和H2PO4-. 磷参与许多重要的生理活动，包括