食管支架

食管气管双支架的临床应用分析首席医学网 2009年04月28日 23:38:41 Tuesday 中华临

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子病历应用规范三届珠江国际卒中论坛国际用药安全高峰论坛实务技术专业培训中国干细胞学会年会耳鼻咽喉头颈外科论坛作者：王福安，郭金和，朱光宇，滕皋军，何仕诚，邓钢，方文，李国昭作者单位：东南大学附属中大医院介入与血管外科，江苏南京 210009

加入收藏夹【摘要】目的探讨用食管气管双支架置入治疗食管恶性狭窄(或瘘)合并气管狭窄的临床应用价值。方法在X线透视监视下对8例患者行气管、食管内双支架置入术，其中5例患者在食管支架置入后立刻置入气管支架；3例伴严重呼吸困难的患者先行气管支架置入，隔日再行食管支架置入术。结果所有食管、气管支架均释放成功，患者呼吸困难症状迅速得到缓解，吞咽困难及进食呛咳症状同时得到有效缓解。结论食管气管双支架置入治疗食管恶性狭窄(或瘘)合并气管狭窄是安全的，且具有很好的临床疗效，操作安全、可行，并发症少。

【关键词】食管癌；气管狭窄；瘘；内支架；介入放射学

气管支架、食管支架置入术已被公认为能迅速缓解患者呼吸及吞咽困难症状的有效治疗方法。临床单纯气管或食管支架置入术比较常见［1 2］，但同时进行食管、气管双支架置入手术的相关报道相对较少［3］。我院2004年6月至2007年6月共诊治8例食管恶性狭窄（或瘘）同时伴气管严重狭窄的患者，进行食管、气管双支架置入术，取得了满意的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例食管恶性狭窄（或瘘）同时伴气管严重狭窄的患者，其中男5例，女3例，年龄33～72岁，平均（55±15）岁。食管中上段癌伴食管气管瘘、气管狭窄3例，食管中上段癌术后吻合口复发伴食管纵隔瘘形成、气管狭窄3例，食管中下段癌伴气管、食管下段外压性狭窄1例，不明原因上纵隔病变致气管浸润狭窄伴食管外压性狭窄1例。所有患者临床均表现为严重吞咽困难（Stooler分级Ⅲ～Ⅳ级）伴呼吸困难，其中伴严重呼吸困难并强迫端坐呼吸者3例。6例患者出现水、电解质紊乱，3例患者伴白细胞升高、肺部感染、低蛋白血症。

1.2 临床介入处理

1.2.1 术前准备包括食管钡餐（或碘水）造影、胸部CT或MRI扫描，患者电解质、血气指标分析等。根据影像学检查判断食管狭窄（或瘘）及气管狭窄的部位、范围，并据此选择合适的食管和气管支架。对症处理包括加强营养支持治疗，纠正水、电解质紊乱，改善患者的呼吸状况。术前禁食、禁水12 h，术前15 min肌肉注射山莨菪碱10 mg。

1.2.2 支架选择及置入气管支架选择自膨式镍钛合金裸支架，长度40～70 mm，要求超过狭窄段20 mm，直径均为18 mm。食管支架选择自膨式镍钛合金杯球支架，食管狭窄伴瘘选择全覆膜支架，外压性病变选择裸支架。食管支架长度80～120 mm，要求超出食管病变上下缘各20 mm，直径根据病变或吻合口大小及位置选择，为16～20 mm。术中所使用的食管、气管支架均为南京微创医学有限公司生产。进食困难同时伴严重呼吸困难并强迫端坐呼吸的3例患者先行气管支架置入术，隔日再行食管支架置入手术；其余5例患者则在食管支架置入后立刻置入气管支架。手术中患者取仰卧位，给予静脉麻醉药物依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1和中枢镇痛药物芬太尼2～3 μg·kg-1。面罩给氧后经喉镜插入7～8.5号气管插管，并将气管插管与呼吸机相连进行持续供氧。在X线透视监视下，运用超滑导丝将导管送入到狭窄食管上端，推注含碘对比剂显示病灶上缘或瘘口并定位，将单弯导管继续推送到胃腔内，交换超硬超长导丝，使其前端达胃窦部。根据术前造影结果选择合适的覆膜支架沿

导丝推送至狭窄部位，调整支架释放系统使之覆盖狭窄段或瘘口并释放支架，退出释放系统。再次交换单弯导管并造影了解支架位置及狭窄段或瘘口覆盖效果。待血氧饱和度维持在100％后，根据术前影像资料，结合术中透视作气管狭窄上下缘的体表定位标记。脱机后经气管插管在透视下向气管内插入0.035in超滑导丝，沿超滑导丝置入气管支架释放系统，在透视下确认支架已覆盖了狭窄段后释放支架并回撤支架释放系统。撤出支架释放系统后，经气管插管进行狭窄远端吸痰，待患者清醒后返回病房。对于先置入气管支架隔日再置入食管支架的患者，气管支架置入时采用全身麻醉，食管支架置入时则采用口咽部局部麻醉，手术操作与上述一致。

1.2.3 术后处理患者返回病房后继续给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的监测，给予雾化吸入，必要时行吸痰处理以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。同时实施双支架置入的患者可嘱其进流质，禁食冷饮及长纤维食品以防食管支架移位或堵塞。待患者病情稳定后进行X线或CT检查以了解气管、食管支架复张情况，行食管钡餐造影以了解支架通畅及瘘口封堵情况。所有患者均给予营养支持治疗，对伴有肺部感染的患者用抗生素以控制感染。

1.3 临床随访

手术3 d后复查胸部X线或CT及食管钡餐造影，了解气管、食管支架有无再狭窄及食管气管瘘有无复发。患者出院后主要由病房护士采用电话定期随访，随访重点包括患者呼吸、吞咽困难改善情况，生活质量和疾病的发展及生存时间等。

2 结果

所有食管、气管支架均准确释放成功（图1），术后患者呼吸困难症状迅速得到缓解，吞咽困难及进食呛咳症状同时得到有效缓解。3 d后X线或CT及食管钡餐造影显示：食管、气管支架复张良好，支架位置准确，食管支架通畅，瘘口堵塞满意。经过抗感染及加强营养支持治疗，所有患者体质得到迅速恢复，并能接受对原发肿瘤的积极治疗。随访3～10个月，8例患者均死于全身衰竭或肿瘤的远处转移，平均生存时间（4±1.5）个月。其死亡与食管、气管支架无直接关系，生存期间患者饮食正常，未再出现吞咽困难、呛咳、呼吸困难等症状。

3 讨论

气管狭窄是临床较常见的疾病，主要表现为进行性呼吸困难。引起气管狭窄的病因除气管自身外还包括相邻食管、纵隔等的疾病。其中以肿瘤引起的恶性狭窄为常见。食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床表现的一类疾病，常见于晚期食管癌、食管癌术后吻合口复发、纵隔肿瘤等。食管气管瘘以进食、进水呛咳为典型临床表现。临床以恶性食管气管瘘为多见，尤其是晚期食管癌患者在接受放化疗术后，食管瘘的发生率为8%～10%［4］。其诱因是食管癌放化疗后，由于局部食管炎症以及食管残存肿瘤组织的存在，使得病变部位的食管脆性增加，此时患者进食稍有不当即可引起食管瘘。一旦发生食管瘘，食物、口腔分泌物不断经瘘口漏入气管、纵隔，并发感染而形成吸入性肺炎、纵隔脓肿，保守治疗的病死率高达66.6%［5］。无论是晚期食管癌引起的食管狭窄或食管瘘，还是恶性病变造成的气管狭窄，由于此类患者常常失去了手术治疗的机会，加之一般情况比较差，因此，解除气管、食管梗阻及封堵食管瘘口是临床当务之急。近年来随着支架技术的不断完善，食管支架及气管支架置入术已经被公认为食管、气管狭窄（或瘘）的首选治疗方法［6 8］。

当病变位于气管分叉以上，无论其起源于食管或气管还是累及两者，在考虑解除患者食管或气管梗阻症状时，需将两者的狭窄范围、程度通过胸部CT及食管钡餐检查同时进行评估。当患者同时表现为呼吸及吞咽困难时，应行气管食管双支架置入术。如支架置入术分次进行，国内外学者都主张先行气管支架置入术，待患者呼吸困难症状缓解后再行食管支架置入术，以防先置入食管支架造成患者呼吸困难加重［3，9］。本组有3例采用此法均获得理想的临床效果。本组有5例患者同时进行了食管气管双支架置入术，由于术中采用全身麻醉，有呼吸机持续给氧，因此作者采用了先食管