肝损伤的程度、类型与治疗方法选择

肝损伤的程度、类型与治疗方法选择
更新日期：2010-10-15 点击：
许恒利　罗　捷　梁英学　黄必兴　黎敬军　黄恩伟　覃文科　李冬鲁

摘要　治疗肝损伤52例，其中对Ⅰ～Ⅱ级肝损伤采用保守治疗、单纯清创缝合和深部褥式缝合的方法，Ⅲ级损伤选择大网膜或明胶海棉填塞加缝合的术式，Ⅳ级损伤行清创性肝切除术，Ⅴ级损伤则根据患者损伤的部位及全身情况采用单纯纱布填塞和肝后下腔静脉修补术，结果治愈率达94.2%。提示没有一种疗法能包治所有的肝损伤，只有根据患者肝损伤的程度及类型，并结合本单位的技术和设备条件选择治疗方法，才能取得良好的疗效。
关键词　肝；创伤和损伤；外科手术

Degrees and types of liver injury and choice of treatment

Xu Hengli　Luo Jie　Liang Yingxue　Huang Bixing
People's Hospital of Bedao County, Guangxi (Debao　533700)

52 cases of liver injury were treated. Conservative treatment, debridement and suturing and deep mattress suture were taken for I-II degree liver trauma, greater omentum or gelatin tamponage plus suture were chosen for III degree liver injury, debridement with partial hepatectomy was chosen for IV degree liver injury and gauze tamponage and infeior vena cave in posterior liver repairing resection was performed depending on position of liver injuries and general conditions of the patients. Results showed that the total cue rate was 94.2%. It is indicated that not all the liver injuries can be treated with one therapy. The good therapeutic effectiveness can be received only according to the degrees and types of the patients and the choice of treatment with the technique and equipment condition of the hospital.
Key words　Liver; trauma and injury; surgical operation

我院自1981年以来共收治肝损伤52例，根据患者肝损伤的程度及类型选择治疗方法，取得满意疗效，现分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　52例中男45例，女7例，年龄最小8岁，最大64岁，18～50岁44例(84.6%)。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤9例，撞击伤6例，刀刺伤5例，枪伤2例。损伤部位：肝右叶损伤41例，左叶损伤7例，两叶同时损伤4例。合并伤：52例中合并其他解剖部位伤25例(48.1%)，其中合并胸外伤16例，脑外伤6例，四肢、骨盆及脊柱骨折10例，腹腔其他脏器伤8例。休克：入院时合并不同程度失血或(和)创伤性休克32例(61.5%)。
1.2　损伤程度　参照美国创伤外科协会(AAST)肝损伤6级分类标准［1］，52例中Ⅰ级损伤8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级16例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，Ⅵ级0例。
1.3　治疗方法　病人入院后，对合并休克的患者立即采取强有力的抗休克措施，同时采用非手术疗法3例，单纯清

创缝合10例，深部褥式缝合15例，大网膜或
明胶海棉填塞加缝合16例，清创性肝切除5例，单纯纱布填塞2例，肝后下腔静脉修补1例。手术采用胸腹联合切口8例，术后预防性放置引流管28例。
1.4　结果　死亡3例，该3例均合并严重多发伤，术后2例死于不可逆休克，1例死于脑外伤。并发症：术后并发膈下脓疡2例，胆道出血和右侧脓胸各1例，经二次手术治愈；7例开放性损伤中伤口或切口感染3例，均能二期愈合。治愈49例，治愈率94.2%。

2　讨论

没有一种疗法能包治所有的肝损伤，只有根据患者肝损伤的程度及类型，并结合本单位的技术和设备条件选择治疗方法，才能取得良好疗效。
2.1　Ⅰ级肝损伤　肝实质裂伤的深度<1cm。本组共8例，3例采用非手术疗法，5例行单纯清创缝合术，均获治愈。既往认为肝损伤患者应一律剖腹探查，但临床发现部分病人进腹后出血已停止，不需手术治疗。本组有3例腹部闭合性损伤超过24h入院，入院后B超检查诊断为浅表性肝实质裂伤，患者精神状态良好、生命征平稳，无明显腹膜炎体征，采用非手术治疗而愈。刘正升等［2］报告一组肝损伤72例，非手术治愈21例，占29.2%。本组8例Ⅰ级肝损伤中行剖腹探查单纯清创缝合5例，其实进腹后有3例出血已停止，腹腔积血<300ml，术后我们认为此3例可采用非手术疗法。非手术疗法包括卧床、禁食、输血、输液、镇静止痛、吸氧、胃肠减压、预防性应用抗生素和止血药，同时严密观察患者血压、脉搏和腹部体征，如病情恶化可随时中转手术。
2.2　Ⅱ级肝损伤　肝实质裂伤深度1～3cm。此类肝损伤不论是单一处损伤还是多发性损伤，凡裂伤深度在2cm以内者可行单纯清创缝合术，裂伤深度在2～3cm者需行深部褥式缝合。深部褥式缝合的技术关键是彻底清除失活的肝组织，结扎断裂的血管和胆管，然后作缝针穿过底部的褥式缝合，缝合时不可留死腔。本组20例Ⅱ级肝损伤中采用单纯清创缝合5例，深部褥式缝合15例，均能彻底止血，术后恢复顺利。
2.3　Ⅲ级肝损伤　肝实质裂伤的深度>3cm。此类损伤多见于深裂伤、贯通伤或中央型破裂，属重度肝损伤，常伴有肝内大血管、胆管的损伤，可采用大网膜或明胶海棉填塞后缝合的术式。处理时应在直视下彻底清创、结扎血管胆管，选择带蒂大网膜填塞于裂口深部，然后用间断或褥式对拢缝合。带蒂大网膜的作用，一是可以填塞过深的伤口，使缝合时不留死腔；二是可以压迫止血；三是对暂时性创面渗血起引流作用，使裂口深处不易形成血肿，预防术后感染发生肝脓肿。对于在膈

面或肝后部的裂口，剪取带蒂大网膜填塞可能有困难，可采取明胶海棉或浸过凝血酶溶液
的明胶海棉进行填塞后缝合裂口，效果亦佳。凝血酶的药理作用是能直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固，从而达到止血的目的［3］。明胶海棉有良好的粘附作用，用明胶海棉作载体，可加强凝血酶的止血效果。本组16例Ⅲ级肝损伤中，采用带蒂大网膜填塞7例，干明胶海棉填塞5例，明胶海棉加凝血酶填塞4例，明胶海棉用量最多的一例达86块。结果16例中治愈15例，1例因合并肋骨及脊柱多发骨折，术前、术中休克未能纠正，术后死于不可逆休克；1例术后并发胆道出血，经二次手术清除血肿、局部结扎止血而愈；1例枪伤第1次手术遗漏膈肌损伤未予修补，术后并发右侧脓胸，经行胸腔闭式引流治愈。
2.4　Ⅳ级肝损伤　肝实质损伤范围为肝叶的25%～50%。此类肝损伤多见于肝脏星芒状破裂或多段肝破裂，患者损伤的机制复杂，损伤程度重，常伤及多个肝段，裂口深，甚至完全断裂，或伴有肝内段、叶级血管和胆管损伤，出血量大，休克严重，本组共5例。该5例均行清创性肝切除术，其中3例采用胸腹联合切口，切开膈肌充分暴露肝膈面和后方，在直视下进行清创。我们体会，在肝膈面和后方严重损伤、出血迅猛的情况下，与其经腹游离镰状韧带、三角韧带及冠状韧带再将肝脏托出暴露创面，不如果断开胸操作更为便捷。切肝后，对于创面缝合不满意的患者，不必强求一定对拢缝合，可用无菌绷带填塞，末端用乳胶手套包裹引出腹外，术后72h徐徐拔出，但肝周一定要放引流管。结果该5例切肝过程顺利，止血效果好，但其中1例因合并脑挫伤于术后第5天死亡；治愈4例，1例术后并发膈下脓疡，经膈下切开引流而愈。