重症肌无力的临床表现及诊断

重症肌无力的发病机理
乙酰胆碱受体抗体介导 补体参与 累及神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体 细胞免疫依赖
重症肌无力的流行病学资料
平均年发病率约为7.4/百万人，患病率约为1/5000 重症肌无力在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双
峰现象，在40岁以前女性发病率高于男性（男:女为 3:7），在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后 男性发病率略高于女性（男:女为3:2 ）
先天型<1%> ：婴儿期发病，有家族史，属常染色 体隐性遗传，症状严重
药源性 少数服用治疗风湿性关节炎的药物青霉胺 的患者可出现典型的重症肌无力症状，而 上述症状会在停药几周后消失
药理实验检查
新斯的明实验： (1)试验用药：成人皮下注射甲基硫酸新斯的明1.01.5mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良 反应，儿童可按体重0.02-0.03mg/kg进行皮下注射， 最大剂量不超过1mg (2)记录方法：按患者受累肌群作多项肌力评分，用药 前及用药后每10分钟测定一次，连续记录60分钟， 以改善最显著时的单项绝对分数通过相应公式计算 相对评分，相对评分>60%为阳性
咀嚼肌无力可致咀嚼困难，咽喉肌无力可致构音障碍、 吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑
颈部肌肉无力可致抬头困难，肢体各组肌群均可出现 肌无力症状，以近段为著
重症肌无力的临床分型
成人型： Ⅰ型：单纯眼肌型<20%>，仅限于眼外肌受累，持 续2年以上。激素等治疗反应佳，预后佳 Ⅱ型：轻、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期 治疗反应好，预后好 Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累 Ⅱb型：四肢受累较重，有球部受累
约15%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤，约 60%左右的重症肌无力患者伴有胸腺增生，约20%25%的胸腺瘤患者可出现重症肌无力症状，纵隔CT胸 腺瘤检出率可达94%
重症肌无力的诊断
临床特征：某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和 易疲劳性，通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻 暮重，持续活动后加重，经休息后缓解
1973年Jon Lindstrom用提纯的乙酰胆碱受体免疫兔 子，结果在那些兔子身上出现了重症肌无力的症状， 这从一个侧面提示了重症肌无力可能是由抗乙酰胆碱 受体抗体引起的
1976年血浆置换疗法在重症肌无力的实验鼠身上取得 了成功
2000年Angela Vincent在抗乙酰胆碱受体抗体阴性患者 的血清中发现了抗Musk抗体
腾喜龙实验： (1)实验方法：先静脉注射腾喜龙（每安瓿含10mg） 2mg，若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入 (2)结果判断：若为肌无力危象，则呼吸肌无力于0.5-1 分钟内好转，4-5分钟后又恢复无力。若为胆碱能危 象，则会有无力暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性 危象，则无反应
血清学检查
药理学特征：皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯 的明后，以改善最显著时的单项绝对分数计算相对评 分，各单项相对评分中有一项阳性者，即为新斯的明 实验阳性
电生理学特征：低频重复神经电刺激检查示波幅递减 10%或15%以上，单纤维肌电图提示“颤抖”增宽， 伴 有或不伴有传导阻滞
血清学特征：可以检测到AChR抗体
重症肌无力的临床表现
临床主要特征是某些特定的横纹肌群表现出具 有波动性和易疲劳性的肌无力症状，晨轻暮 重，持续活动后加重，休息后可缓解
眼外肌无力致非对称性眼睑下垂和双眼复视是 最常见的首发症状，可见于50%以上的重症肌 无力患者，也可出现交替性或双侧上睑下垂、 眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常
面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、 苦笑或面具样笑容
单纤维肌电图
使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”了解神经-肌 肉
传递功能， “颤抖”通常为15-35μs ，超过55μs 为 “颤
抖增宽”，一块肌肉记录20个“颤抖”有2个大于55μs 则
为异常。
单纤维肌电图敏感性较高，主要用于RNS未见异常的眼 肌型重症肌无力或临床怀疑重症肌无力患者
胸腺影像学检查
1934年Mary Walker提出使用胆碱酯酶抑制剂新斯的 明治疗重症肌无力并获得成功
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1937年Blalock首次提出切除胸腺治疗重症肌无力 1960年Simpson提出重症肌无力可能为自身免疫性疾
病 1973年Dough发现重症肌无力患者神经-肌肉接头突
触后膜乙酰胆碱受体数目较正常人少
重症肌无力的临床表现及诊断
什么是重症肌无力
重症肌无力是神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体数量 减少而出现运动传导功能障碍的自身免疫性疾病
重症肌无力的前世今生
1672年英国学者Thomas Willis描述了这种 “病态肌 疲 劳现象”
1895年被正式命名为Myasthenia Gravis（重症肌无 力）
Ⅲ型： 急性进展型<10%>，病程短于半年发展至延 髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应 较差，预后较差 Ⅳ型：迟发重症型<9%>，病程长于半年，常由Ⅰ 、 Ⅱa、 Ⅱb型等经数年～数十年发展而来。治疗反应 差，预后差 Ⅴ型：肌萎缩型<1%> ，即在起病半年内即开始肌萎 缩
儿童型 少年型<8%> ：以单纯眼肌型多见 新生儿型<1%> ：出生后48小时内出现症状，持续 数天至数周，后逐步改善至痊愈
AChR抗体检测： 伴有胸腺瘤的患者阳性率达86-93％，全身型患者阳性 率达80-90％，而单纯眼肌型患者阳性率为30-50％， 抗体检测阴性不能排除重症肌无力诊断
抗骨骼肌特异性受体络氨酸激酶（抗-Musk）抗体检测： 部分AChR抗体阴性的全身型患者可检测到抗-Musk抗 体，一般该类患者起病年龄<40岁，女性居多，以颅面 肌、咽喉肌和呼吸肌受累为主，对胆碱酯酶抑制剂不 敏感，但对激素及免疫抑制剂反应较好
抗横纹肌抗体 包括抗titin抗体、抗RyR抗体等，发病年龄>40岁、伴 有胸腺瘤且对治疗不敏感的患者中此类抗体阳性率较 高
电生理检查
低频重复神经电刺激（RNS） 常规检查包括面神经、副神经、腋神经和尺神经，持 续时间为3s，结果判断用第4或5波与第1波相比，当 波幅衰减10%或15%以上为异常，称为波幅递减。 服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12-18h后做此项检 查，但要充分考虑病情。