急性心肌梗死病人的观察技巧

急性心肌梗死病人的观察技巧

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血，临床常见持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清酶增高以及心电图进行性改变；可见心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。目前本病的发病率呈增高趋势，尤其在老年男性中增长较快。其早期死亡率较高。因此，一旦确诊应紧急处理，并密切观察病情变化，加强护理，防止并发症的发生。一病情的判断

1．意识意识虽然是反映循环系统的间接指标，但因其方便而直观常常作为心肌梗死病情判断的重要指标。因此，对心肌梗死病人的意识应随时密切观察，应特别注意是否有突然的意识丧失、尖叫、鼾声等异常反应。若发现异常，应及时通知医师，并积极配合检查，直至病人脱离危险，否则可造成不良后果，如心室颤动、心搏骤停等，危及生命。

2．胸痛为最早、最突出的临床症状。其部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，休息和含服硝酸甘油不易缓解，常伴有出汗、烦躁、恐惧、濒死感等。在实际的临床实践中，要注意与心绞痛的区别。

3．心功能及生命征

(1)呼吸心肌梗死时，均有不同程度的心力衰竭，应严密观察。注意要点：病人能否平卧，颈部有无静脉怒张，若突然出现不明原因的烦躁不安，出冷汗，憋气，严重发泄，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，两肺布满哮鸣音和大、小水泡者，应迅速报告医师，并协同及时处理。

(2)血压心肌梗死时，多数病人伴有血压降低，但未必是休克，应定时测量血压；若收缩压<90mmHg或比心肌梗死前血压低45mmHg以上时，提示有心源性休克存在。

(3)体温四肢温暖，表示末梢循环良好；若四肢体表温度低，特别是出冷汗时，说明末梢循环不良，很可能是心排血量低或者是血容量不足。同时应密切观察中心静脉压。

(4)脉搏心肌梗死病人易出现严重的心律失常，甚至导致心搏骤停。一般情况下应在ICU进行心电监护，若有室性期前收缩(早搏)应注意每分钟期前收缩次数，及时报告医师，并进行相应的紧急处理。

(5)尿量是反映末梢循环的敏感指标，若尿量<30 mldh，提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现，应及时观察心功能、血容量等指标，寻找原因，准确且及时处理。

(6)实验室及其他检查①心电图：心肌梗死的心电图基本特征性改变为宽且深的Q波，ST段呈弓背向上抬高T波倒置。②血清酶学：CK于发病后4—6小时增高，12-24小时达到高峰，2—3日后恢复正常；AST于发病后6—12小时增高，24-28小时达到高峰，3-6日恢复正常。

二一般护理与观察

1．卧床休息心肌梗死病人急性期需绝对卧床休息1-2周，特别是发病24小时内，心电图不稳定，病情易变化，死亡率高。因此应给予一个安静、舒适、整洁的环境，谢绝探视。必要时给予口服或肌内注射镇静催眠药，确保充足睡眠，以利于心功能的恢复。目前临床发现，长期卧床可引起“失调现象”，主要包括：①体力劳动减少后引起不适当的心率反应。②对变换体位适应能力降低而引起直立性低血压，循环血容量降低及肌肉收缩降低等失调。③长期卧床还容易引起血栓、栓塞和情绪异常，如焦虑、忧虑等。因此待病情相对稳定后，可循序渐进增加活动。依次为：床上坐--床边坐斗床上活动--床边活动，时间不超过30分钟，，有报道急性心肌梗死5级早期活动的心脏康复护理方法，缩短了心肌梗死病人的住院日数，减轻经济费用和精神负担，使病人早日恢复健康。

2．饮食以低脂低钠、清淡易消化的饮食为主，热能以维持正常的消耗为主，其中脂肪占热量的25％1．X下，蛋白质和糖类分别占12％和60％-65％为宜。若合并高血压或心力衰竭者应限制钠盐，应低于5g／d。

3．保持大便通畅用力大便有时可引起病情突变，甚至发生心搏骤停。嘱病人大便时不要屏气用力，如大便干燥，可口服酚酞(果导)每晚2片，或中药番泻叶代茶饮，必要时注甘油灌肠剂(开塞露)以助通便。

4．皮肤观察应协助绝对卧床的病人按时翻身，以免发生压疮及其他并发症。翻身动作要轻柔，协调一致，既做好翻身及皮肤护理，又不影响病情。

5．吸氧在急性期3-5日应持续高流量吸氧(3～4L／min)，病情稳定后可改为间歇吸氧(1—2L／min)，再逐渐改为必要时吸氧，总的吸氧时间视病情而定，一般7-10日。吸氧不仅能改变心肌缺氧状态，减轻疼痛，也可减轻气促、胸闷

及呼吸困难等症状，早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围。

三溶栓剂抗凝血治疗后的观察

急性心肌梗死病人通过溶解冠状动脉内血栓，使闭塞的血管再通，恢复对缺血心肌的再灌注，缩小梗死面积，保存心肌功能。溶栓治疗十分重要，且心肌梗死一般2--．3小时采取溶栓治疗效果最好，最迟不超过12小时。但其治疗期间极易发生出血倾向，早期发现和及时、正确处理是防止并发症的重要措施。口腔黏膜、穿刺点、眼结合膜较易发生出血，应重点观察可危及病人生命的颅内及内脏出血，要密切观察病人意识情况，同时还应注意其有无血尿、便血等。

四症状观察

1．疼痛的观察急性心肌梗死时，胸闷或胸痛均可使交感神经兴奋，使心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或心源性休克。因此，迅速止痛极为重要。轻者可肌内注射罂粟碱30-60mg，1次／4---6h。重者可用吗啡3～5mg，或哌替啶(度冷丁)50---100mg，静脉推注或肌内注射。老年病人有呼吸功能不全或休克时应慎用。也可用硝酸甘油5～10mg溶解于葡萄糖注射液500 mL 中静脉滴注，但需密切观察血压和脉搏，并调节滴速。

2．心律失常的观察密切观察病人心电图的动态变化，观察有无危险先兆，如期前收缩的R波如落于前一激动的T波上，有可能转为致死性的快速心律失常，应及时通知医师进行抢救。

3．意识变化的观察如发现病人神态恍惚、烦躁不安，应注意其血压、尿量变化，警惕心源性休克的发生，以便及早采取恰当的措施o

4．生命征的观察

(1)血压急性心肌梗死病人应定时测血压。若收缩压在90 mmHg以下时要注意观察病人的神志状态、脉搏、面色及尿量，警惕心源性休克发生的先兆。

(2)心律应识别各种心律失常的特点，尤其要观察有无室性期前收缩的出现，若发现室性期前收缩>5次／min，并且期前收缩落在前一个心搏的易损期，则常为心室颤动的先兆，易造成心搏骤停。

(3)呼吸若发现病人有呼吸急促，不能平卧、烦躁不安、冷汗、咳嗽、咳泡沫血痰，提示有急性左心衰，应立即通知医师及时处理。

(4)体温病人体温如持续增高，1周后仍不下降，提示有继发肺部及其他