胎 盘 植 入 的 治 疗

5.子宫切除术 适应证 子宫切除术可以降低孕产妇的死亡
率和并发症,所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首 选方法
适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收 缩差、短时间内大量出血的患者,对于保守治疗失 败的患者,也应及时地行子宫切除术
对胎盘植入较浅、局部弥散渗血则可采用宫 腔填塞纱条压迫止血,术后给予子宫收缩剂促进子 宫收缩,并用广谱抗生素预防感染。纱条24~48小 时后取出
抽取纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救 准备
C.剖宫产术中保留胎盘
即剖宫产时将胎盘部分或全部留在宫腔里,减 少因强行剥离胎盘而产生的出血,待其自然排出或 者吸收。术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗。仅限
局部MTX注射：产后在B超引导下，在植入 的胎盘组织中多点局部注射或全身加用甲氨蝶呤 辅助治疗,也可应用选择性动脉栓塞辅助治疗
术后密切观察阴道流血情况,抗生素预防感染,。 每周复查彩超了解植入部位血流情况,直至胎盘组 织完全吸收或者自行排出,定期检查血常规、C反 应蛋白、血β-HCG和阴道分泌物
▪
全松（2002）：1例植入性胎盘的患者经宫腔 镜下电切除术治疗的经验。足月顺产,胎儿娩出后 因胎盘滞留行徒手胎盘剥离术不成功,B超检查后 诊断为植入性胎盘。又经刮宫治疗无效,宫腔镜检 查发现胎盘植入宫壁,对植入的胎盘行电切术,创面 用电凝止血。3天后阴道流血停止出院。1月后复 查,B超检查示子宫恢复正常,切除组织病理报告为 “胎盘组织退化、变性及坏死”
于胎盘植入面积大、植入部位深、无活跃性出血 者
具体方法:完全性胎盘植入且无活动性出血者, 可将胎盘全部留在宫腔里,在胎盘附着端尽量切除 脐带,然后缝合子宫。如为部分性胎盘植入,则将能 剥离的胎盘部分去除,将无法剥离的胎盘组织留在 宫腔内,术中操作轻柔,禁忌强行剥离,以免造成严 重的产后出血
根据胎盘残留情况,如胎盘全部留在宫腔内或 者残留较多者,可采取以下方法：
冯云(2003年)
采用宫腔镜诊断、并行植入性胎盘气化电切 除术取得成功。总之,对于有胎盘植入高危因素的 患者,尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者,要 警惕植入性胎盘的可能,做好产时或术中大出血的 应急准备,产前与患者和家属充分沟通,告知风险及 救治方案。治疗方法的选择要结合患者的年龄,有 无生育要求及胎盘植入情况综合而定。切除子宫 要慎重,但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入 性胎盘的首选方法,出血多、保守治疗失败者应及 时行子宫切除术,以挽救生命
治疗方式 手术治疗（子宫切除术和保留子宫的手术） 保守治疗
手术治疗
▪ 保守性手术：即保留子宫的手术 ①保守性手术适应证
胎盘植入在子宫下段以外，面积小、子宫壁 厚、子宫收缩好、出血量少者。可在剖宫产术中 同时剥离胎盘组织,即尽量清除胎盘组织,减少胎盘 残留
优点：减少了胎盘残留及术后宫腔感染
缺点：出血量多,保守治疗中随时有因出血量 多而再次手术的可能
适应证：如术中、术后发生大出血或感染的 患者,应及时行全子宫切除术。因大量出血可引起 DIC、失血性休克,而最终导致子宫切除。
产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。 产后感染增加失败率。须使用广谱抗生素
2、部分子宫切除术 限定胎盘附着子宫角部或宫体部,年轻
有生育要求的患者,仅对胎盘植入部位子宫 切除后缝合
3、子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术主要用于减少术中、术
后出血,可配合保守性手术
Chou等(2004年)在剖宫产术中将胎盘留于宫 腔内并行选择性子宫动脉栓塞,产后12天行手取胎 盘术,1/4的成功率,3/4的患者出现产后出血或发展 成DIC行子宫切除术
郭秀香等2008年收治9例植入性胎盘,以病变 侧子宫动脉灌注甲氨喋呤加子宫动脉栓塞治疗植 入性胎盘。除2例剖宫产局部病灶切除外,余7例1 周后行刮宫术,无一例再次大出血,9例患者均保留 了子宫
②保守性手术方法
A.局部挖除、局部肠线缝扎止血 剖宫产中发现植入性胎盘,若植入范围<8cm,
植入深度不超过子宫肌层的2/3,出血量不多,不是 植入在子宫底部者,可采取植入灶局部切除缝合术
沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪 胎盘组织至子宫壁肌层;如出血,可采用局部“8”字 或间断环状缝合止血
B.宫腔纱条填塞术
不同观点：
Bodner等对术前高度怀疑为植入性胎盘拟择 期行剖宫产加全子宫切除术者,术前给予球囊阻塞 和子宫动脉栓塞术,发现术中并不能减少出血量。 有报道子宫动脉栓塞可能造成栓塞后子宫缺血坏 死,或者继发卵巢功能早衰。
子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中的应用还有 待于进一步研究证实
4.宫腔镜下行植入性胎盘电切除术
Sarah等：1985~2006年20年间60例植入性胎盘采用
保留胎盘的保守治疗,成功率为80·0%(48/60),16例随访中
发现胎盘自行消失,有1/6(8/48)的妇女再次怀孕
Hale Waihona Puke Baidu
A阶段(1993~1997年)采用尽量剥离胎盘的方法
B阶段(1997~2002年)将植入性胎盘部分或完全保留
子宫切除
输血量
DIC
感染
A 84·6%(11/13) 3230±2170 5/13(38·5%) 0
B 15·0%(3/20)* 1560±1646* 1/20(5·0%)* 3
保留胎盘治疗方法的风险
继发出血及严重感染,其死亡率几乎比子宫切 除术者高4倍,但保留了患者的生育能力,减少了因 子宫切除导致的生理和心理影响,尤其适用于无子 女有生育要求的患者
胎盘植入的治疗
重庆医科大学附属第二医院 刘 建
▪ 近年来，我国剖宫产率的明显增加，导致植入性 胎盘的发生率显著升高，已成为产时子宫切除的 首位因素
▪ 产前诊断植入性胎盘困难,往往使产科医师措手不 及，在分娩时或分娩后造成产后大出血、DIC及 产妇死亡
▪ 一、发病情况
初产妇少见 随着妊娠及分娩次数的增加 剖宫产术后再次妊娠，其发病率明显增加
▪ 二、临床分类
1、粘连性胎盘：胎盘与子宫壁粘连紧，不能 自行剥离，需人工剥离
2、植入性胎盘：胎盘绒毛深入子宫肌层，不 能剥离或不能完全剥离
3、穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透肌层达浆膜下， 可形成浆膜下血肿或子宫破裂
▪ 三、治疗：对植入性胎盘的治疗尚无统一意见,也 没有最佳方法 依据产妇出血情况、生命体征稳定否、胎盘 植入程度、患者是否有生育要求而定