儿童期精神障碍(精)

眨眼 侧视 翻眼 耸鼻 噘嘴 张
嘴 咧嘴 做鬼脸 点头 摇头 耸肩 上肢的突然抖动 手的抽 动 腹肌的抽动 踢腿等
复杂运动抽动
稍慢一些的、持续时间稍长
些的、似有目的的动作行为 几个或多个肌群的同时收缩
咬唇 咬舌、咬身体其他部位 伸舌 拍手 洗的动作 刺戳动作 拔牙
打或闻自己或他人身体某部位 触 碰物体 夹或捏 重复写一个字 投掷动作 重击动作 弯腰 后仰 旋转 跳跃 单脚跳 跪姿 下蹲 顿足 模仿他人动作 猥亵动作
行为之后跟随的是厌恶刺激 的出现 负性惩罚 行为之后跟随的正在享用的 正性强化物的移除
惩罚法可能带来的问题
侵犯行为或情绪反应
逃避和回避
对使用者产生强化，使其更多使用
患儿的模仿和行为模式
可接受性和道德问题
罚 时 出 局
一旦发生问题行为，则在一 段时间内移除正在享用的正性强 化物，从而减少问题行为在未来 发生的可能性
韵律训练
调整呼吸，放松肌肉
预
后
短暂性抽动障碍预后良好 慢性运动或发声抽动障碍的预
后相对较好，对患儿社会功能 影响较小
Tourette综合征预后较差
对社会功能影响较大 较长时间治疗才能控制 停药后易加重或复发 大部分患儿到少年后期好转 部分患儿症状持续到成年，甚 至终生
注意持续时间短暂 注意集中困难
* 在功课、工作或其它活动中，常常不能 密切注意细节或常常发生由于粗心大意 所致的错误 * 在作业或游戏活动中，常常难以保持注 意力 * 别人与他说话时，常常似乎不留心听 * 常常不能听从指导去完成功课、家务或 工作任务（不是由于违抗行为和对指导 不理解）
* 常常难以安排好作业或活动 * 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求 保持精神集中的作业（如家庭作业） * 常常遗失作业或活动所需的物品（如 玩具、作业本、铅笔、书本或工具） * 常常因外界刺激而分散注意力 * 常常在日常活动中忘记事情
断
详细而正确的病史资料 精神检查 心理学评定 躯体检查 辅助检查
心理学评定
智力水平的评定 注意力测验
划消试验 持续操作试验 Stoop测验 威斯康辛图片分类测验 行为评定 Conner儿童行为量表 Achenbach 儿童行为量表（ CBCL）
儿童多动症诊断标准
症状标准 严重程度标准 对社会功能产生不 良影响 病程标准 起病于7岁之前，符合 症状标准和严重程度标准至少6月 排除标准 排除精神发育迟滞、广 泛发育障碍、情绪障碍等
习惯扭转疗法
是运用对抗反应来减少和消 除各种习惯性行为的方法
实 施 方 法
识别训练
识别习惯性行为出现
的情况 对抗反应训练 不易被他人辨认、 1-3分钟 家长等的支持 督促患儿不断运用对抗反应来限 制抽动
消极练习法
动作多次重复可引起累积性抑
制 一定时间内有意识多次重复某 一抽动动作 抽动减轻
注意缺陷与多动障碍
（儿童多动症）
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
概
念
注意缺陷与多动障碍（儿童多 动症）是指发生于儿童时期，与同 龄儿童相比，表现为明显注意集中 困难、注意持续时间短暂、活动过 度及冲动为主要特征的一组综合征
患 病 率
3%-5%
治
* * * * *
疗
药物治疗 心理治疗 特殊教育项目 躯体训练项目 父母管理班
药 物 治 疗
中枢兴奋药 盐酸哌醋甲酯（利他林） 匹莫林 （苯异妥因) 抗抑郁剂 可乐定

心 理 治 疗
行为矫正
正性强化 负性强化 消退法 惩罚法（ 罚时出局，反应代价） 代币制 行为契约 家庭治疗 认知行为治疗
负性强化法
是指儿童一旦出现一种良好行 为时，立即给他减少或撤除原有的 厌恶刺激或情景，从而减少问题行 为，并提高该替代性良好行为出现 率的一种方法
惩
罚
法
是通过对某项行为反应附加一 个令人厌恶的刺激，或消弱、消除 正在享用的正性强化物，从而使此 项行为减少的一种行为矫正方法
正性惩罚和负性惩罚
正性惩罚
* 常常难以安静的游戏或参加 业余活动 * 常常不停的活动，好象“受 发 动机驱动” * 常常讲话过多
好 冲 动
* 他人的问话还未完结便急着回答 * 对需要轮换的事情常常不耐烦等 * 常常打断或闯入他人的谈话或游 戏
其 它 症 状
认知障碍 学习困难 情绪障碍 行为及品行障碍
诊
Fra Baidu bibliotek* * * *
短暂性抽动障碍
慢性运动或发声抽动障碍
发声与多种运动联合抽动障碍
抽动秽语综合征 Tourette综合征 抽动障碍(NOS)
短暂性抽动障碍
（Transient tic disorder）
最轻类型 患病率最高
社区调查约5%-15%的学龄儿童 曾有短暂性抽动障碍病史
起病年龄 早到2岁 多为3-10岁 4-7岁最多
希望建立的行为，希 望消除的行为 靶行为出现或不出现的后果 如何衡量靶行为 协议所规定的时间范围 由谁来实施靶行为的后效
行为契约
签约日期 年 月 日到 年 月 日 对将来一周，我，张强，同意完成以下任 务： 1. 保证每晚六点之前回家； 2. 保证每晚十一点之前完成作业。 作为回报，我们，李延和张华东，同意：如 果张强做到以上各点，就可在周六白天玩半 天。 签字 张强 李延张东华
病程持续时间 症状相对不变 持续一年以上 可持续数年甚至终身
发 声 与 多 种 运 动 联合抽动障碍
抽动秽语综合征
Gilles de la Tourette
syndrome (GTS) Tourette syndrome Tourette disorder
最为严重的一型 患病率为0.036%-0.052% 男女比例为3－4︰1

主要临床表现 简单运动抽动 通常局限于头、颈、上肢 少数可出现简单发声抽动 抽动持续时间 不超过1年
慢性运动或发声抽动障碍
（Chronic motor or vocal tic disorder）
较轻类型 在儿童少年期的患病 率为1%-2% 起病时间 儿童早期
主要临床表现 一种或多种运动抽动或发声抽动， 但运动抽动和发声抽动并不同时存在 以简单或复杂运动抽动最为常见， 部位多涉及头、颈、上肢 发声抽动明显少于运动抽动，并以 清嗓、吸鼻等相对多见
实 施 方 法
具有一定可行性 安全 时间1-10分钟 防止从罚时出局中跳脱
反 应 代 价
是在问题行为出现之后，拿走 一定数目的强化物，从而减少问题 行为出现的方法，属负性惩罚
实 施 方 法
确定目标行为 确定要拿走的强化物及其数量 强化物是行为矫正者可控制的 强化物损失的道德性
起病时间 一般2-15岁 平均7岁 运动抽动平均7岁
发声抽动平均11岁 发声抽动晚于运动抽动1－2年
主要临床表现 抽动部位多，进行性发展 抽动形式多，多种多样运动抽 动和一种或多种发声抽动 抽动形式渐趋复杂 运动抽动和发声抽动同时存在
一般起始于眼、面部单一运动抽动， 时有时无，以后逐渐发展到颈部、肩部、 肢体、躯干的抽动，并持续存在 抽动形式也从简单到复杂，最后出 现秽语 通常发声抽动较运动抽动晚1-2年出 现，多为简单发声抽动，复杂发声抽动 较少，约15%的患儿存在秽语
认知行为疗法
矫正内隐行为—认知行为的方法 ★ 认知重建 找出消极思维 用积极思维替代
★
★
认知对抗技术—自我指导训练 确定期望行为 识别自我指令 运用行为技能训练教授自我指令 个体复诵、模拟
特殊教育项目 躯体训练项目 父母管理班 了解该障碍 心理支持和指导 教育指导 行为治疗指导
预
男∶女=4－9∶1
病
* * * * * * *
因
遗传因素 神经生理学因素
轻微脑损伤 生物化学因素 神经解剖学因素 社会心理因素 其它因素
临 床 表 现
起病时间 7岁之前 主要表现 注意障碍
活动过度 好 冲 动
注 意 障 碍
注意
指意识对一定事物的指向性 被动注意 是没有自觉目的的、不加任何努力 的、不自主的、自然的注意，是对外界 刺激的简单的原始性的反应 主动注意 是自觉的、有预期目的的使注意指 向一定的对象。为实现这一目的，必要 时还需做出一定的努力
活 动 过 度
过分的躯体活动 与同性别、同年龄儿童比， 超过了应有的水平和应忍耐的程 度 多起病于幼儿早期，上学后 更为突出
* 常常手或脚动个不停，或在座位 上不停扭动 * 在教室内或在其它应该坐好的场 合常常离开座位 * 在不恰当的场合常常过多的走来 走去或爬上爬下（少年或成人可 能只有坐立不安的主观感受）
治
疗
药物治疗
心理治疗
药物治疗
氟哌啶醇 哌咪清 泰必利 舒必利 利培酮 奥氮平
可乐定 百忧解 氯硝安定
何时选择药物治疗
症状轻重
症状重应积极药物治疗 疾病诊断 Tourette应积极治疗
心理治疗
支持性心理治疗
认知治疗
习惯扭转疗法
消极练习法 韵律训练 家庭治疗
代
币
制
是在目标行为出现时，给予一 种标记或代币，并用这种标记或 代币去换取种种优待，作为强化 目标行为的强化物所进行的一种 行为矫正方法
实 施 方 法
确定希望建立的目标行为
确定代币
便于携带，方便发放， 能够积累，不易被复制，无其它功 用 确定逆向（后援）强化物 以代币 换取的种种优待（消费品、活动等）
是一种不随意的、突然发生的、 快速的、反复出现的、无明显目的 的、非节律性的运动或发声。抽动 不可克制，但在短时间内可受意志 控制
抽动的分类
运动抽动
简单运动抽动 复杂运动抽动 发声抽动 简单发声抽动 复杂发声抽动
简单运动抽动
突然的、短暂的、没有意义的
运动 一个或少数几个肌群收缩 阵挛型、张力型、张力障碍型
病程持续时间 持续一年以上
合并存在问题
强迫症（50%） 注意缺陷与多动障碍 （50-60%） 自伤行为（33-44%） 情绪障碍 学习困难
诊
病史
精神检查
断
心理学评定
Hopkins抽动量表 Yale抽动严重程度评定量表 Shapiro抽动严重程度量表
诊 断 要 点 注意除外其他疾病
简单发声抽动
突然的、无意义的发声 吸鼻
清咽 咳嗽 犬吠声 尖叫 咯咯声 咕噜声等
复杂发声抽动
突然的、有意义的发声 重复特别的词句、重复自己或
他人所说的词或句、秽语等
影响抽动的因素
加重因素
应激、焦虑、疲劳、兴奋 感冒发热 减轻因素 放松、全身心投入某事 睡眠时减少或消失
抽动障碍的分类
后
如不干预治疗，到成年期约1/3患儿符合 DSM-Ⅲ-R诊断标准。包括
注意障碍 反社会人格障碍 酒药依赖 癔症、焦虑症、精神分裂症
抽动障碍
（Tic disorders）
是起病于儿童或青少年时期 以不自主的、反复的、快速的一个 或多个部位运动抽动和/或发声抽 动为主要特征的一组综合征
抽
动
（Tics）
确定代币兑换率 决定代币兑换时间和地点 决定是否使用反应代价
有需要消除的问题行为时使用 代币牢固地建立起条件反射后用 代币可否被收回 确定每次问题行为出现时失去的 代币量
行 为 契 约
是一种通过达成协议的双方签 写的行为契约来提高期望行为或 降低非期望行为的方法
行为契约的内容组成
靶行为