狂犬病暴露后预防处置工作规范(1)

三、特殊部位的伤口处理(1)
（1）眼部
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• •
眼部周围皮肤的伤口：处理同其他部位，注意保护眼睛，
不能污染眼内。 眼内伤口：要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用消毒剂。 口腔的伤口：最好在口腔专业医生协助下完成，注意保 持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避 免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔 碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
4、禁止臀部注射！
•由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测
•2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
5、疫苗接种注意事项 （1）
（1）接种后留观30分钟
（2）禁忌症 ——狂苗接种无禁忌症
（3）注意事项 •过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或 重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射 反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。 •在此期间，还应尽量避免使用激素、免疫抑制剂和抗疟药。
不同部位注射方法和要求
四肢咬伤 • 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂 犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌 内注射 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压 浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血
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五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
1、接种方案
这2种方案都安全有效！！！
头颅 • 先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，深度达 颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射
•
视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要
不同部位注射方法和要求
• 眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜 方肌注射 • 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉 • 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白， 余 量行患侧斜方肌内浸润注射 • 颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤 口情况间隔 2小时后可缝合伤口
（2）口腔
三、特殊部位的伤口处理(2)
（3）面颈部 • 清创时用刺激性小的碘伏而不用碘酒、酒精 • 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝
合
• 要剃去伤口周围头发
• 注意伤口深部的大血管、神经，不能误伤。
• 在麻醉、注射被动免疫制剂时不能误入血管 里
三、特殊部位的伤口处理(3)
（4）外生殖器粘膜
够体积再进行浸润注射。最多3倍稀释！
四、人源免疫球蛋白注射
6、注射部位
①尽量全部浸润注射到各伤口周围。
②剩余被动免疫制剂推荐注射部位： • 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时： 可注射在暴露部位同侧的背部肌肉群，如斜方肌； 疫苗接种于对侧。
• 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时： 可注射在 暴露部位同侧的大腿外侧肌群。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
6、暴露前免疫 •适用人群：高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事 狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽 医等。 •绝大部分公众并无提前接种狂苗的必要。
专家强调
•基础免疫：0、7、21（或28）天各接种1剂
•加强免疫：对持续高暴露风险者，在没有动物致伤的情况 下，1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针。
不同部位注射方法和要求
颈部 • 伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球 蛋白 • 防止损伤颈部大血管，神经
不同部位注射方法和要求
胸部咬伤 • • 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白 防止气胸
腹部咬伤
距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，尽量将足 量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌 内注射
• 伤口处理、冲洗方法同皮肤，冲洗方向向外，避免污染 深部粘膜。消毒剂最好用碘伏，浓度0.5-1％即可。
（5）肛门部粘膜
• 伤口处理、冲洗方法同皮肤，冲洗时方向向外避免污染 深部粘膜。消毒剂最好用碘伏，浓度1-2％均可。
以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后 或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
Hale Waihona Puke Baidu
四、被动免疫制剂注射
2、 适用人群 • • • Ⅲ级暴露者 免疫功能低下的Ⅱ级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的 Ⅱ级暴露者
•
仅限首次暴露者使用！！！
四、被动免疫制剂注射
3、被动免疫制剂种类：
• 人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）—不做皮试
• 马源抗狂犬病血清—需做皮试！！！
二、冲洗和消毒后伤口处理
• 如果就诊时伤口已缝合，不主张拆除； • 如缝合前未注射被动免疫制剂，应在伤口周围
补充浸润。
当伤口较深污染严重者：
• 酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控
制其他感染。 • 双氧水
伤口缝合顺序
• • • • • 冲洗伤口——至少15分钟 清创 应用被动免疫制剂——2小时后 缝合伤口 注射疫苗
3、Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头 面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议 参照III级暴露处置。
一、暴露分级说明（2）
4、破损皮肤被舔 或粘膜被动物体液污染直接判定为III 级，如下：
• • 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。 与动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾 液、血液及其它分泌物污染。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
2、特殊人群 接种（2）
（4）计划免疫接种期的儿童 •正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接 种狂苗。 •接种狂苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。 •鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂苗。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
3、接种时限
越早越好！
•暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快 接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。 •0、3和7天针次对机体产生免疫力非常关键，所以 接种时间必须严格执行。 •在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或 提前也可接受。
彻底冲洗
+
消毒伤口
降 低
狂犬病的风险
二、伤口处理
越早越好
• 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口 处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局 部麻醉。 • 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人 员按照下述步骤规范处理：
1. 彻底冲洗
2 .消毒处理
患者拒绝必须签字
3 .是否缝合、是否抗破伤风+抗感染，视情况而定
缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入
伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。
狂犬病毒属于厌氧病毒!!!
二、冲洗和消毒后伤口处理
何种情况下需缝合? • 伤口较大 • 面部重伤影响面容时
• 影响功能时
二、冲洗和消毒后伤口处理
如何缝合？
• 先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗 体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于 2小时）再行缝合和包扎 • 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物 及分泌物的排出 • 缝合应是松散和稀疏的，以便于继续引流
WHO建议采用HRIG进行被动免疫。 4、HRIG优缺点 • 优点：异源性小，接种不良反应发生率低，不需 做皮试，其半衰期（14~21天）较长。
• 缺点：价格较高
四、人源免疫球蛋白注射
5、使用剂量：20IU/kg
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严格按照体重足量注射，不可过量！
伤口严重或有多处伤口，按常规剂量不足以浸润注射伤 口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足
二、伤口处理—彻底冲洗(2)
• 20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸馏水（自来水）至 100ml。 • 无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要 避免共用肥皂引起交叉污染。
建议：
1、直接购买液体肥皂！！！ 2、使用妇产科用 大棉签沾取肥皂水清洗！
二、伤口处理—彻底冲洗(3)
• • • 怎样获得一定压力的流动水？？？ 在水龙头软管的出水口采取缩小出口口径的办法来加压 最简单办法：出水口增加1个笔筒
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手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液 体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。
四、人源免疫球蛋白注射
8、注意事项（1）
①仅限首次暴露者使用！！！
②应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴
露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早
接种狂苗。 ③暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接 种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫 制剂。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
2、特殊人群 接种（1）
（1）孕妇 ——合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响， 也不会影响胎儿。
（2）哺乳期妇女 ——可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正 常发育。 （3）新生儿和婴幼儿—— 由于中枢神经系统和免疫功能尚 不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一 旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接 种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。
四、被动免疫制剂注射
1. 被动免疫制剂的作用 • • 初次接种狂苗者，体内产生的中和抗体自第7天开始达到 可检测水平，10~14天达到保护性水平。 被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分病毒，阻止病 毒扩散并侵入神经系统。
•
被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免 疫赢得时间。
被动免疫制剂和疫苗联合使用，可以最大限度地防止狂犬病 的发生。
二、伤口处理—消毒
消毒处理 • • • •
彻底冲洗 后进行
用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口 如果伤口碎烂组织较多，应先清创后消毒。 双氧水应用 不适合用浓碘酒部位可用碘伏替代
二、冲洗和消毒后伤口处理
• 伤口是否缝合?
切不可涂油膏或敷中草药
只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不
应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面
二、伤口处理—彻底冲洗( 1)
• 伤口冲洗：
全面彻底！
1、用 20%的肥皂水（其他弱碱性清洁剂）和一定压力 的流动清水交替彻底清洗、冲洗至少15分钟。 2、用生理盐水（清水）将伤口洗净，用无菌脱脂棉将 伤口处残留液吸尽。
避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。
• 对较深伤口，需用注射器或者高压脉冲器械伸入伤 口深部进行灌注清洗。
Ⅱ级暴露 皮损图片
特别强调！！！

成本最 低！！！
规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂

按期全程接种合格疫苗
对预防狂犬病的作用各占1/3
疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行！！
被动免疫制剂只适用于首次暴露者。
二、伤口处理
• 伤口处理：彻底冲洗+消毒。
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为什么要进行伤口处理？
1、冲洗可以减少病毒残留量； 2、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮 等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为 敏感。
五、狂犬疫苗接种—主动免疫！
5、疫苗接种注意事项 （2）
（3）疫苗接种反应 ——按照《预防接种工作规范》执行 少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。 极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正 在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬 病疫苗继续原有程序。
（4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若 无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。 因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。 （5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。
狂犬病暴露预防规范处置
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法规依据：
1、狂犬病暴露预防处置操作指南（2007） ——中国CDC(2007.12) 2、狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年 版）——卫生部（2009.12） 如果内容有冲突，以工作规范为准！
一、暴露分级说明（1）
1、当用肉眼难以观察皮肤有无破损时，可用酒精 擦拭暴露处（致伤当时 ），如有疼痛感为II级， 无疼痛为I级，不能够肯定时算II级。 2、皮肤如有破损，但无出血（仅抓红或抓白）为 Ⅱ级 ，肉眼可见出血 即为Ⅲ级 。
四、人源免疫球蛋白注射
7、具体操作
• 首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距 伤口缘约0.5~1cm处进针进行浸润注射。（避免直接从 伤口内进针，以免将病毒带入深部组织） 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边 注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位 注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避 免多次重复进针。 浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。
四、被动免疫制剂注射
8、注意事项（2）
④ 被动免疫制剂和狂苗不能注射在同一部位； 禁止将被动免疫制剂与狂苗混合在一个注射 器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应， 导致免疫效果受到影响。
⑤狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。
⑥对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到 粘膜上。
不同部位注射方法和要求