深部真菌感染

深部真菌病

念珠菌病

1 概述

念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性和慢性炎症，其中以白色念珠菌感染最常见。主要侵犯皮肤、黏膜和内脏，大多继发感染于体内平衡失调或免疫功能低下患儿。近年来，本病有日渐增加的趋势，是目前发病率最高的深部真菌病之一。白色念珠菌是一种酵母样菌，属条件致病菌，广泛存在于自然界，也可寄生于正常人的消化道、皮肤、黏膜等处。传染途径分为内源性和外源性两种，前者主要通过消化道播散至全身，后者通过接触感染。本病发病机制是通过溶蛋白酶及糖酵解酶对组织起破坏作用。本病多为散发性，四季均可发病，任何年龄组包括胎儿可感染，但以免疫功能低下者多见。

2 诊断标准

2.1 诊断依据

2.1.1 临床表现

2.1.1.1 皮肤型念珠菌病皮肤褶皱处如腋窝、腹股沟、颈前、臀部、肛周外阴、指(趾)间、甲沟等处，表面糜烂，界限清晰，周围有散在的红色丘疹。局部痛痒，患儿哭闹不安。

2.1.1.2 黏膜型念珠菌病①鹅口疮：口腔黏膜有乳白色薄膜，边缘清楚，易剥离，下为潮红基底，可产生溃疡。②念珠菌性阴道炎：可见阴道黏膜红肿，分泌物增多呈稠厚凝胶状或豆渣状，外阴有痛痒感。

2.1.1.3 支气管肺念珠菌病为支气管肺炎的各种症状和体征。起病慢，病程长，痰呈胶胨样。X线检查肺部病变呈融合实变。抗生素治疗无效。

2.1.1.4 消化道念珠菌病①念珠菌性食管炎、胃炎。可有吞咽痛和胸骨后灼痛，偶有呕血。②念珠菌性肠炎。大便黄稀多泡沫，带黏液，有发酵气味。病程迁延，常伴低热。

2.1.1.5 泌尿道念珠菌病全身性念珠菌病常有肾内病灶，肾皮质和髓质均发生小脓肿。轻者症状不明显，重者则有尿频、尿急、尿痛、血尿、肾功能改变等。

2.1.1.6 播散性念珠菌病全身多系统感染，如脑膜炎、脑脓肿，骨髓炎、关节炎、心内膜炎等。临床表现为念珠菌败血症，并伴有相应脏器受累的症状和体征，病情严重。

2.1.1.7 念珠菌所致全身变态反应①念珠菌疹：表现为成群的无菌性水疱或丘疱疹，多见于手部。②念珠菌其他过敏反应：表现为胃肠炎、结肠炎、过敏性鼻炎、哮喘、眼色素层膜炎等。念珠菌性变态反应症状无特异性。当原发的念珠菌感染消失后，念珠菌疹或内脏症状也应随之消失。

2.1.2 真菌检查①病灶组织或伪膜、渗液等标本直接镜检，查见真菌厚膜孢子及假菌丝。②沙氏琼脂培养液上出现乳白色光滑菌落，且菌落数超过50%。③血清念珠菌抗体滴度升高，其中抗体凝集试验和沉淀反应比补体结合试验更有诊断价值。④应用酶气相色谱法、酶联免疫吸附法、基因诊断、流式细胞术、自动微生物鉴定系统等，检出念珠菌抗原和代谢产物。⑤病理组织检查中可发现真菌和有相应病理改变。

具有上述临床表现中任何一项或一项以上(第7项不单独存在)，同时具有真菌检查中任何一项可确诊为念珠菌病。

2.2 鉴别诊断

各内脏型念珠菌病应与相应的细菌感染、结核病和其他真菌感染加以鉴别。

3 治疗方案

3.1 一般治疗加强护理，注意皮肤、黏膜清洁卫生。供给足够热量、营养，补充维生素。必要时，可少量多次输新鲜血或血浆及免疫调节剂等，以增强机体免疫力。停用诱发真菌感染的药物。

3.2 基本药物治疗

3.2.1 制酶菌素多用于治疗胃肠道或局部念珠菌病。可口服或外用，也可二者联合应用。儿童5万～10万U/d，分3～4次饭前服用。疗程宜持续1～3周。副作用轻，偶见恶心、呕吐、轻度腹泻。

3.2.2 二性霉素B 通过破坏细胞膜结构、干扰膜功能，致使细胞受损死亡。抗真菌作用较强。为播散性念珠菌病及内脏型念珠菌病的首选药物。二性霉素从0.5mg/(kg·d)开始静脉滴注，逐渐增量至1.0mg/(kg·d)，用5%葡萄糖稀释至浓度为5%～10%静脉滴注，隔日一次。每次滴注时间一般不得少于6h。一般用4～12周为1个疗程。主要副作用：可引起肝、肾、心、造血系统等损害，并可引起血栓性静脉炎等，应定期检查肝、肾功能及血、尿常规。

3.2.3 5氟胞嘧啶(5氟胞嘧啶) 通过干扰真菌核酸代谢，扰乱蛋白合成，抑制或杀死真菌。主要用于播散性念珠菌病。因单独应用效果较差，且很快产生耐药性，常与二性霉素B合用，可延缓念珠菌对二性霉素B脂质体的耐药性，并可获得协同作用。该药口服吸收良好。常规剂量50～150mg/(kg·d)，分4次服用。近年来也与氟康唑3～6mg/(kg·d)或二性霉素B质体(AmBIE)3～

5mg/(kg·d)联合用药。疗程不短于4周。本药副反应较轻，主要有消化道症状，肝、肾功能异常及骨髓抑制。

3.2.4 咪唑类药物是一类人工合成的广谱抗真菌药。近年来三唑类药物氟康唑及伊曲康唑的应用，对于严重的念珠菌病感染具有了更高的治愈率。其作用机理是通过抑制真菌细胞色素P450固醇合成酶，达到抑菌和杀菌作用。氟康唑广泛用于内脏型、播散性念珠菌病。静脉滴注和口服效果均好。常规剂量为3～6mg/(kg·d)，l～2次/d，疗程10～14d，重症感染疗程须4～8周或更长。该药副反应较少，偶可引起肝功能异常。肾功能不全者应酌情减量或慎用。

3.2.5 其他治疗

3.2.5.1 二性霉素B脂质体是近年来老药新改造的结果。作用机理是呈单体的二性霉素B缓慢释放入体内，不损伤宿主细胞膜，却可集中于感染灶内达到杀死真菌目的，故毒副作用轻。剂量0.5～

4.0mg/(kg·d)。目前处于临床试用中。

3.2.5.2 伏利康唑是一种新的口服咪唑类抗真菌药。对酵母菌的杀菌作用明显强于其他咪唑类药物。因此，伏利康唑在治疗播散性念珠菌病中将是一个相当有前途的药，尤其适合于那些对其他咪唑类药物耐药的念珠菌感染。目前该药正在临床实验阶段。

3.2.5.3 免疫治疗①转移因子、胸腺素等可提高机体细胞免疫功能。②近年来，许多体内外动物实验已证实，多种细胞因子也具有免疫调节作用，已成为抗真菌药物治疗系统性念珠菌病的重要辅助手段，如发现白介素

-2(IL-2)激活的淋巴细胞能够抑制白色念珠菌菌丝的生长；肿瘤坏死因子γ