2018骨科糖尿病围手术期的护理

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手术相关因素加重糖代谢紊乱
• 患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰 岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌 增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。
•
同时，炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放， 血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加 和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。 • 正常人体每天约需100~125 g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术 期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动 员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对 低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量 的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。
骨科糖尿病患者 围手术期的护理
瞿 霞
2018-04-15
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主要内容
概述 糖尿病患者围手术期间的管理
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糖尿病流行病学
2015年IDF《糖尿病地图》第七版
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糖尿病流行病学
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概述
随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿 病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科 手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在 接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。 有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的 5~6 倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。
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糖尿病患病率和手术率
我国成人糖尿病患病率9.7%，9240万
糖尿病患者手术机会大
25%-50%的各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术
外科手术中的中老年患者有10%-15%为糖尿病患者
急诊手术病人23%合并高血糖
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糖尿病患者血糖控制对手术预后
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术中管理
血糖及尿酮体的监测
• 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次
• 血糖应控制在5.0-11.0mmoL/l,防止低血糖 • 应监测尿酮体
通知麻醉医生，尽量避免术中使用对糖代谢影响较大的药物；延迟
手术时避免低血糖的发生 尽量缩短手术时间，以免并发术中、术后感染
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充分评估糖尿病患者手术风险
• 对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术 前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手 术安全的重要环节。 • 患者年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞ 13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时 间＞90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的 重要危险因素。 • 合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患 者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率 越高。
维持水、电解质平衡，保证足够的营养
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出院指导
为患者提供清楚的书面指导：
饮食
手术切口的护理 体力活动 胰岛素及其它药物的治疗 自我监测 随访计划
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术 前 管 理（二）
预防和控制感染 营养管理：补充足够的蛋白质及必要的热量以改善患者的营养状态 药物管理
原用的长效或中效胰岛素术前2-3天改为短效胰岛素 原口服较大剂量降糖药者，于术前3-5天改为短效胰岛素 原口服降糖药剂量不大，又为一般手术，维持原方案
接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗
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糖尿病增加手术风险
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合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较 长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以 及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外 和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉 、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功 能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。 • 另外，糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水 等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预 后。
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血糖控制目标分层
源自文库
术 前 管 理（一）
代谢相关检查：血、尿常规、糖化血红蛋白、血脂、电解质等；心脏
、肾脏、眼底、神经系统 检查；了解患者是否有上述器官的并发症
血糖控制：
择期手术：空腹＜7.8mmol/L、餐后＜10mmol/L，没有糖尿病急性并发症的情况下 急诊手术：HbA1c＞9%，随机血糖≥13.9mmol/L，应推迟手术的时间加强血糖的控 制直至血糖＜11.1mmol/L，注意纠酮控酸 眼科手术：5.8～6.7 mmol/L
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术中管理
饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗
手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖、胰岛 素、钾治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗
接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者
手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾的液体静脉 输液 恢复进食后,将胰岛素改为皮下注射
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手术对糖尿病的影响（二）
易发生非酮症高渗性昏迷和血栓，是造成死亡的重要原因之一 糖尿病酮症：手术应激导致升糖激素升高，刺激脂肪分解 死亡率↑：应激、失血、麻醉、术后用药→可是原有处于边缘状
态的心、肾功能失代偿
发生低血糖↑: 手术前对血糖的严格控制
胰岛素未及时调整 肠道及大中型手术的围手术期禁食
易引起严重的心血管并发症
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糖尿病对手术的影响
糖脂代谢的紊乱：容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外 胰岛素相对不足：手术时易诱发酮症酸中毒
手术切口机内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不
愈合
高血糖有利于细菌的生长、繁殖，易导致各种感染
合并神经病变时：手术可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻
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重视术前评估 降低手术风险 全面评价糖代谢水平
• 研究表明，与未接受正规胰岛素治疗、 血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊 断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患 者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍 。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术 风险大大增加，甚至危及生命。因此， 所有手术患者的完整术前评估均应包括 糖代谢水平的检测。
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术后管理
禁食：严格控制血糖、输液速度
严密观察伤口的变化 恢复饮食后，予胰岛素皮下注射，应控制血糖在正常范围，空腹血 糖<7.8mmol/l,随机血糖<10mmol/l 严密监测和防治并发症的发生，监测血糖的情况避免发生血糖过高
或低血糖
尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估
易感染 抵抗力 下降
代谢 紊乱 死亡率 高 风险 大 手术复 杂性↑ 急慢性 并发症 住院期 延长
组织修 复能力差 手术 并发症↑
手术患者血糖 控制不良
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糖尿病+手术 内忧外患雪上加霜
糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术 危险期、影响手术成败及预后的关键因素 重视围手术期血糖的管理，为糖尿病手术患者保驾护航
手术和糖尿病之间相互影响
糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者的5倍
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手术对糖尿病的影响(一)
血糖↑
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45-4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55-2.75mmol/L
一般认为
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