韦格内肉芽肿的病因治疗与预防

韦格内肉芽肿的病因治疗与预防

韦格纳(Wegenergranulomatosis，WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎，其特征是全呼吸道肉芽肿病变、系统性坏死性血管炎和肾小球-肾炎。Klinger(1931)首次报告一例，解剖为"结节性多动脉炎的界限型"。Wegner1936年报告3例，1939年报告18例，根据活检和尸检资料命名本病"鼻源性肉芽肿"，它主要涉

及动脉和肾脏，被命名为韦格纳肉芽肿。

抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)发现和免疫病理学研究证明，韦格纳肉芽肿是一种自身免疫性疾病。超过三分之二的患者类风湿因子阳性也表明，这是由自身免疫反应形成的免疫复合物引起的一系列炎症反应，激活补体介导。ANCA与原蛋白激酶相对应-3(PR-3)和过氧化物酶，依照细胞染色的表现型前者称为C-ANCA，后者称为P-ANCA，在WG 中C-ANCA特异性高。C-ANCA血管内皮细胞、多型核细胞CD4淋巴

细胞的细胞内或细胞表面物质也可以通过TNF-a和可溶性IL-受体刺

激上述细胞，进一步说明了免疫病理过程引起的血管炎。

有相当多的证据支持韦格纳肉芽肿是一种自身免疫性疾病，ANCA可能参与血管的激活和损伤。WG与抗PR3.自身抗体具有很强的特异性关系，抗体效率与临床疾病的活动性有关，测复发。该病对免疫抑制剂的治疗反应良好。但也有不支持的基础。尽管在大多数情况下WG(韦格纳肉芽肿)患者血清中可检测到抗性PR3特异抗体，但仍有少数患者ANCA阴性。其次，在受累组织中，既没有发现自己的抗体，也没有自己的反应T细胞，没有发现抗性PR3.免疫复合物。因此，即使提示ANCA在WG这种疾病有一定的作用，也不是最基本的作用。

该病起病缓慢，全身症状包括全身不适、疲劳、厌食、消瘦和发烧。发烧通常与上呼吸道感染有关，特别是鼻窦继发性感染。也可发生在无明显活性活性感染的患者中，并出现本病的原发症状。超过

2/3的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状，关节痛、眶内肿瘤、皮肤、肺、耳受累症状较少，偶尔以肾炎为早期表现，无其他系统受累症状状。个别患者以原因不明的高烧为首发症状。超过2/3的病变原发部位在鼻咽和口腔，关节、皮肤、肺和眼很少见。根据病理

特点、发病形式和临床表现，本病可分为全身和局限（不完整），局限性分为三个亚型。

一、周身型

过度呼吸系统：大多数患者出现顽固性上呼吸道症状。典型的临床表现是鼻分泌物持续增加或长期脓性鼻涕，可同时出现鼻粘膜溃疡和鼻窦疼痛。典型的上呼吸道感染或副鼻窦炎，可持续数周到数月。它也可能表现为严重的鼻塞、鼻出血和鼻痛。鼻粘膜损伤后，可发生坏疽性鼻炎。此外，还可发生鼻粘膜侵蚀、坏死、软骨和骨损伤，这通常会导致鼻中隔穿孔或由于鼻骨和软骨损伤而塌陷。部分患者开始出现无上呼吸道症状，表现为咳嗽、痰、气短、胸痛、肋间不适合的症状

皮肤损伤，皮肤：约一半的患者，也是该疾病的早期表现之一。不同的临床表现，可引起过敏性血管炎、丘疹、水泡、缺血性溃疡和下结，皮下结节是坏死性肉芽肿性血管炎的典型特征，有时皮肤损伤表现为渗出性多形性红斑、毛细血管扩张和出血点。上述病变主要位于面部和四肢，尤其是关节伸展，病程老年人可形成色素沉着和疤痕。

3.泌尿系统有不同程度的肾损伤，是本病周体型的常见表现。虽然有些患者没有明显的肾病症状，但一旦出现肾损伤，没有及时妥善治疗，通常会迅速发展为急进性肾衰竭。无肾炎特征的患者，经肾穿刺活检发现局灶性肾炎组织变化。肾损伤表现为血尿和蛋白尿，部分患者表现为肾病综合征，伴有大量红细胞管、透明管和颗粒管。经过这些变化，可能会出现少尿或无尿，伴有肌酐清除率急剧下降等肾功

能不全的实验室变化。

4.神经系统:约三分之一的患者可能有神经系统表现。血管炎或肉芽肿损伤引起的症状，如昏迷、偏瘫、蛛网膜下腔出血、脑神经麻痹、脑脊髓膜炎、运动障碍和脑干病变。周围神经受累的表现与典型的结节性多动脉炎相同，也是由神经血管营养障碍引起的非对称复合单神经炎。

5.面部特征：约三分之二的患者有眼部症状，其临床特征是从轻度角膜炎到严重巩膜炎。部分患者表现为肉芽肿性巩膜和葡萄膜炎，可引起巩膜软化孔和继发性眼睑下垂，这是由鼻窦炎扩散或原发性眶内肉芽肿性血管炎引起的。视网膜动脉血栓形成、鼻泪管阻塞、角膜溃疡和眼痛也可能发生。浆液性中耳炎也是该病的常见表现，通常继发于欧氏管阻塞。然而，也可能发生耳结构，如鼓膜肉芽肿损伤。有些患者耳聋可能是该病的初始症状。

6、其他：部分患者可有胃、十二指肠溃疡、肉芽肿形成、腹痛、呕血、无定位血便、肝脾肿大，伴有肝功能异常。大约15岁%患者可出现心包炎、全心炎和冠状动脉炎，并伴有心力衰竭、心肌梗死死和顽固性心律失常。大多数患者可能有关节疼痛和关节腔积液。关节症状反映病变的活动，少数患者也可能有腮腺炎、睾丸炎和前列腺炎。

二、局限型

1、Ⅰ以上呼吸道和肺病变主要发生在咽部肿胀和疼痛中。后咽部可出现多个肿瘤，表现为吞咽困难、疼痛和不同程度的出血。两个肺部可先后出现块状阴影或结节状阴影，表现为咳嗽、痰多、咯血和胸

痛。这种类型没有肾病。

2、Ⅰ类型主要是鼻、咽、口或眼病，通常以上呼吸道症状、鼻窦炎或眼病为首发症状。眼病表现为眶内肿瘤、突眼和角膜溃疡，临床和病理易误诊"眶内炎性假肿瘤"，关于韦格纳肉芽肿眼部病变与眶内炎性假肿瘤的鉴别。

3、Ⅰ型以中枢神经系统，皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状，表现为昏迷、尿失禁、皮疹、高热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大、心脏症状或单纯性肾炎症状。

韦格纳肉芽肿的主要检查包括血常规、血沉、尿常规、生化学检查、免疫学检查和影像学检查。

1、血常规及血沉：三分之一的患者有中度贫血；轻度至中度白细胞增多，有时白细胞总数可达(10～20)×109/L，中性粒细胞的分类计数显著增加。偶尔白细胞减少，血小板减少，但在疾病活动期间血小板增加，偶尔嗜酸粒细胞增加。所有患者的血液沉降都有不同程度的增加。

2、尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿。

三、常规大便：潜血试验偶见阳性。

4.生化检查:有些患者肝功能异常，当尿毒症发生时，血液BUN

蛋白质电泳血生化异常，蛋白质电泳显示7球蛋白升高。

5.免疫学检查:半数以上患者类风湿因子阳性，多见IgA升高，可有IgE免疫复合物和升高、补体正常或轻微升高可测量C-反应蛋白阳性，近1/3的患者HBsAg阳性，狼疮细胞阴性，少数患者抗核抗体阳性和抗性SS-A，SS-B抗体阳性。

抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)对WG诊断是特异性的，其中C-ANCA 尤其如此，90%以上的活动期WG可阳性，治疗后缓解期可使用ANCA 转为阴性，可以通过ANCA作为病情活动和疗效的观察指标。