肝切除的并发症PPT课件
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34
死亡：（4/28） 14.3% 预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊 处理：阻断肝门 缝合结扎止血
彻底离断破裂的血管
35
肝断面出血（n=29)
原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25） ⑵凝血病（3） ⑶肿瘤包膜内切除（1）
死亡：（3/29） 10.3% 预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管
14
肝切除术中控制出血的技术
常温下阻断第一肝门 1. 完全阻断 2. 病侧肝血流阻断
常温下全肝血流阻断 肝脏隔离低温灌注技术 沿切除线预先缝合 肝钳
15
16
17
18
直接结扎病侧肝入肝血管胆管 蒂和出肝血管的肝切除技术
19
20
21
22
23
24
25
26
（二）断离肝实质的方法
手捏法 刀柄分离法 钳夹法 切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀
⑵术前改善凝血功能 ⑶包膜外切除肿瘤 ⑷缝合肝断面
36
膈肌创面出血（n=36)
原因：⑴肝裸区侧支血管断裂 ⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立
死亡：（2/36） 5.5% 预防及处理：
⑴仔细解剖、分离 ⑵缝扎出血点 ⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）
37
肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)
原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连
100
31
肝切除术中血管损伤导致大出血的处理
主肝静脉损伤 右肝静脉损伤 中肝静脉损伤
左肝静脉损伤
腔静脉损伤 肝短静脉损伤 合计
例数 23 11 8
4
2 19
44
处理方法
缝合修补 缝合修补 大网膜填塞压迫 中肝静脉结扎 缝合修补 左肝静脉结扎
缝合修补 缝扎 单纯结扎
例数
死亡
11
1例
2
1例
4
—
2
—
3
—
46
胆汁瘘
原因 肝断面未予对边缝合
胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏
13
四、临床肝切除技术要点
（一）常用肝血流控制方法
常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringle法----阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门 不解剖肝门
其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断
1
—
2
—
15
—
4
—
44
2
32
预防及处理
预防： 操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤）
处理： 缝合修补 结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）
33
第一肝门部曲张血管破裂（n=28）
肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张 原因：胆囊结石胆囊切除（14）
解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 )
死亡： （5/126） 3.9% 预防及处理：仔细分离
认真止血 原位切肝
38
（二）术后并发症的处理
39
手术后出血
手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面
40
血管结扎线脱落
肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎
41
继发感染引起的出血
1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧
2
0.1(3.0)
30
肝切除术中大出血的原因(n=286)
原因
主肝静脉损伤 腔静脉损伤 肝短静脉损伤 第一肝门部曲张静脉破裂 肝断面出血 膈肌创面出血 肿瘤破裂 肿瘤周围广泛粘连
合计
例数
23 2 19 28 29 36 23 126
286
%
8.0 0.7 6.7 9.8 10.1 12.6 8.0 44.1
第三肝门
9
肝内管道系统
肝静脉与门静脉的关系
10
肝内管道系统
肝静脉系统
11
二、肝脏生理
分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 免疫功能 造血和调节血液循环
12
三、临床肝切除的适应症
原发性肝癌 转移性肝癌 胆囊癌 肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝脏局灶性结节性增生 非寄生虫性肝囊肿 肝损伤 肝胆管结石 胆道出血 肝脓肿
保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大
块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因
肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。
42
血不凝----凝血病
术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血
临床肝切除的主要并发症及防治
principle complications and management of clinical hepatic resection
同济医院肝脏外科中心 张必翔
1
一、肝脏外科解剖
肝脏分段
2
肝脏分段
3
肝脏大体观
4
肝脏大体观
5
肝脏大体观
6
第一肝门
7
第二肝门
8
时间
手术 例数
大出血 病例数
发生率 %
死亡 例数
Βιβλιοθήκη Baidu
死亡率 %（※）
1955～ 1970
150 65
43.3
6 4.0 (9.2)
1971～ 1980
531 77
14.5 3 0.6(3.8)
1981～
1658 78
4.7
4 0.2(5.1)
1(9※9)0 大出血病例的死亡率
1991～
2029 66
3.2
43
肝功能衰竭
原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血
44
预防
术前正确评估肝脏储备功能 严格掌握手术适应症和切肝范围
45
治疗
1. 每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g） 2. 每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg 3. 每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 4. 的复方氨基酸20～100g 4. 每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用2～4天，酌情减量、停药 5. 温盐水高位灌肠，清除结肠内容物 6. 应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生 7. 维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱 8. 禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物 9. 发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂 10.纠正低蛋白血症 11.每日补充大量的维生素B、C、K
微波刀 水刀 等离子刀 电工作站 Tissuelink
27
（三）肝断面的处理
开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！
断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合 电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布 断面处和/或膈下置管引流
28
五、临床肝切除的主要并发症及防治
（一）术中大出血
29
不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)
死亡：（4/28） 14.3% 预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊 处理：阻断肝门 缝合结扎止血
彻底离断破裂的血管
35
肝断面出血（n=29)
原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25） ⑵凝血病（3） ⑶肿瘤包膜内切除（1）
死亡：（3/29） 10.3% 预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管
14
肝切除术中控制出血的技术
常温下阻断第一肝门 1. 完全阻断 2. 病侧肝血流阻断
常温下全肝血流阻断 肝脏隔离低温灌注技术 沿切除线预先缝合 肝钳
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直接结扎病侧肝入肝血管胆管 蒂和出肝血管的肝切除技术
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24
25
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（二）断离肝实质的方法
手捏法 刀柄分离法 钳夹法 切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀
⑵术前改善凝血功能 ⑶包膜外切除肿瘤 ⑷缝合肝断面
36
膈肌创面出血（n=36)
原因：⑴肝裸区侧支血管断裂 ⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立
死亡：（2/36） 5.5% 预防及处理：
⑴仔细解剖、分离 ⑵缝扎出血点 ⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）
37
肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)
原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连
100
31
肝切除术中血管损伤导致大出血的处理
主肝静脉损伤 右肝静脉损伤 中肝静脉损伤
左肝静脉损伤
腔静脉损伤 肝短静脉损伤 合计
例数 23 11 8
4
2 19
44
处理方法
缝合修补 缝合修补 大网膜填塞压迫 中肝静脉结扎 缝合修补 左肝静脉结扎
缝合修补 缝扎 单纯结扎
例数
死亡
11
1例
2
1例
4
—
2
—
3
—
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胆汁瘘
原因 肝断面未予对边缝合
胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏
13
四、临床肝切除技术要点
（一）常用肝血流控制方法
常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringle法----阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门 不解剖肝门
其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断
1
—
2
—
15
—
4
—
44
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预防及处理
预防： 操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤）
处理： 缝合修补 结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）
33
第一肝门部曲张血管破裂（n=28）
肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张 原因：胆囊结石胆囊切除（14）
解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 )
死亡： （5/126） 3.9% 预防及处理：仔细分离
认真止血 原位切肝
38
（二）术后并发症的处理
39
手术后出血
手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面
40
血管结扎线脱落
肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎
41
继发感染引起的出血
1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧
2
0.1(3.0)
30
肝切除术中大出血的原因(n=286)
原因
主肝静脉损伤 腔静脉损伤 肝短静脉损伤 第一肝门部曲张静脉破裂 肝断面出血 膈肌创面出血 肿瘤破裂 肿瘤周围广泛粘连
合计
例数
23 2 19 28 29 36 23 126
286
%
8.0 0.7 6.7 9.8 10.1 12.6 8.0 44.1
第三肝门
9
肝内管道系统
肝静脉与门静脉的关系
10
肝内管道系统
肝静脉系统
11
二、肝脏生理
分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 免疫功能 造血和调节血液循环
12
三、临床肝切除的适应症
原发性肝癌 转移性肝癌 胆囊癌 肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝脏局灶性结节性增生 非寄生虫性肝囊肿 肝损伤 肝胆管结石 胆道出血 肝脓肿
保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大
块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因
肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。
42
血不凝----凝血病
术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血
临床肝切除的主要并发症及防治
principle complications and management of clinical hepatic resection
同济医院肝脏外科中心 张必翔
1
一、肝脏外科解剖
肝脏分段
2
肝脏分段
3
肝脏大体观
4
肝脏大体观
5
肝脏大体观
6
第一肝门
7
第二肝门
8
时间
手术 例数
大出血 病例数
发生率 %
死亡 例数
Βιβλιοθήκη Baidu
死亡率 %（※）
1955～ 1970
150 65
43.3
6 4.0 (9.2)
1971～ 1980
531 77
14.5 3 0.6(3.8)
1981～
1658 78
4.7
4 0.2(5.1)
1(9※9)0 大出血病例的死亡率
1991～
2029 66
3.2
43
肝功能衰竭
原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血
44
预防
术前正确评估肝脏储备功能 严格掌握手术适应症和切肝范围
45
治疗
1. 每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g） 2. 每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg 3. 每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 4. 的复方氨基酸20～100g 4. 每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用2～4天，酌情减量、停药 5. 温盐水高位灌肠，清除结肠内容物 6. 应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生 7. 维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱 8. 禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物 9. 发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂 10.纠正低蛋白血症 11.每日补充大量的维生素B、C、K
微波刀 水刀 等离子刀 电工作站 Tissuelink
27
（三）肝断面的处理
开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！
断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合 电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布 断面处和/或膈下置管引流
28
五、临床肝切除的主要并发症及防治
（一）术中大出血
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不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)