护理查房——高位截瘫

高位截瘫
护理措施
一、 气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至
呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。
颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的 病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及 预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次 吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后吸纯氧一到两 分钟，保持足够的氧饱和度。必须要及时吸痰，保持气道通畅湿润，防止 痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，可以做口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰 ，术后椎体固定后可协助翻身拍背以助排痰。
形状
位置
是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的 低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆 锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿 平第三腰椎）
两个 膨大
颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上 肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支 配下肢
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脊髓节段 与同序数椎骨对应关系 C1-C4 C5-T4 T5-T8 T9-T12 L1-5 S1-Co 与同序数椎骨同高 比同序数椎骨高1个椎骨 比同序数椎骨高2个椎骨 比同序数椎骨高3个椎骨 平对第10～12胸椎体 平对第1腰椎体
相关知识提问
5.给予高蛋白膳食，蛋白质每日1.5～2g/kg体重，豆类及动 物蛋白应占膳食蛋白的50% ，鱼及畜肉含蛋白质约为15～20%,鸡蛋为11～14%，黄豆 含蛋白质高达40%左右，谷类为植物蛋白，一般含蛋白7～ 10%。 6.碳水化合物适量，过多的碳水化合物导致过多的热量，增 加体内脂肪。 7.饮食中应多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油 等。以利于润滑肠道，缓解 便秘。 8 . 选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及 其它粗糙食物，以促进排便 。而且膳食纤维能缩短食物通过肠道时间，减少胆固醇在肠 道内的吸收，对降低胆固醇有益。
NASCIS （全国急性脊髓损伤研究）对甲强龙的标准用法用量 • 首剂冲击剂量：30mg/Kg 15分钟给予，45分钟生理盐水维持静脉通
道
• 维持剂量： – 脊髓损伤后3小时内患者：5.4mg/Kg/H 维持23小时 – 脊髓损伤后3～8小时内患者：5.4mg/Kg/H维持47小时（在没有 明显并发症的情况下）
•
继发性损伤：
水肿、炎症、缺血、细胞因子、 再灌注、Ca2+超载
ASCI损伤机制
• •
原发性损伤：
短时期（< 4h ），不可逆！
继发性损伤：
数小时 ~ 数天， 可逆性，可控制！
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如 万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且 整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声 音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振 以后不再出汗了，而且疼痛也加重了； 4. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大 便需用“开塞露”药物帮助排出。
高位截瘫
护理措施
三、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。
因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施
高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。颈椎骨折、脱位合并 颈髓第１－４节段损伤，脊 髓断裂造成损伤平面以下一 切感觉、运动及自主神经功 能消失，称高位截瘫。
ASCI损伤机制
•
原发性损伤：
机械性创伤、压迫、出血、 挫裂、横断
• 二、 心理障碍：与担心疾病的预后有关。
• 三、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 • 四、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 • 五、潜在的并发症----泌尿系感染、坠积性肺炎、感染、下肢深静脉 血栓形成、费用性综合症。 • 六、便秘：:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关 。 • 七、有坠床的危险：与与感觉及活动障碍有关。
甲强龙在伤后12小时后应用，副作用增加
甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验 Bracken et al. 1990 - New England Journal of Medicine 322 : 1405-1411.
NASCIS II
结
论
受伤8小时内给予甲强龙对脊髓损伤 的病人有效。 受伤后8h开始纳络酮或甲强龙治疗病 人， 神经恢复结果与安慰剂无明显差 异。
ASCI治疗目标
•
原发性损伤：
已经产生：无能为力！
现场急救：避免加重！
•
继发wk.baidu.com损伤：
自体损害因素：控制！
神经保护因素：增加！
脊髓继发性损伤药物治疗机理
甲基强的松龙
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疗效机制：
稳定细胞膜
中和过氧化基团
降低细胞内Ca2+蓄积 减少兴奋性氨基酸释放 改善脊髓血流量
临床甲强龙最常用、有效 早期应用：3-8小时内最好，12小时内可 以应用（大剂量、标准用法） 不完全性SCI效果最好
加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和
足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障 碍，甚至需手术矫正。
高位截瘫
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护理措施
四、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，保持床铺整洁干燥
高位截瘫
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护理措施
二、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无
法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情
恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼 可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战 胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉 得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行 功能锻炼以使康复。
高位截瘫患者的 护理
骨一科 吕丽丽
2018年8月30
导致脊髓损伤 的原因
急性脊髓损伤（ASCI）
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发病率:
15/100万－40/100万 ,上海
13.7/100万
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高致残率
• •
高治疗费用:
美国每年花费超过60亿美元
青壮年居多
脊髓的结构
细细的管束状神经结构，位于椎管内。 全长40-45cm，相当椎骨的2/3
用压疮贴紧贴皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。 保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁。由于
自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低
温，高热时 一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作， 但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常 见于骶尾部和足跟，其为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮 下组织、肌肉直达骨骼。 •
的间歇性导尿。
2.关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收 畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是
每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止
压迫足趾形成足下垂。
补充护理措施
• -------------呼吸道感染的预防 • 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物
2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 3、护士熟知《预防住院患者跌倒指南》，并根据患者的具体情况，
采取预防措施。
• 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
补充护理措施
---------消化道紊乱的护理
脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平 衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常 出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重 呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌 注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛 管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化 道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化 道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的护理要 注意： ①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。 ②适当用缓泻剂。 ③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕 动，帮助排便。 ④训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用 清洁灌肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。
康复锻炼指导
• 恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻
炼的截瘫患者，首先一定要树立战 胜病魔的勇气和自信，其次，要在
保证安全的同时，劳逸结合地进行
最大限度的功能锻炼。 • 肌肉关节运动法 • 每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉 被运活动，包括揉、搓等按摩手法
，促进血液循环，保持肌肉丰满，
同时进行瘫痪平面以下的各关节被 动运动，保持关节灵活，以防关节
高位截瘫--预防并发症
1.防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结 石。 防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每月更换一次。②冲洗膀胱 每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗。 ③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛 缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿 量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为 预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次
患者 70kg
10.8 g
责任护士汇报病 病情分析阐述
主要治疗及护理
护理诊断、措施及评价 相关知识链接提问、 讨论 查房小结
汇报病情
患者，男，59岁，初中文化，4天前骑车摔伤，出现颈部持续性疼痛/ 活动障碍伴有四肢不能活动在当地三河镇医院输液治疗，病程中患者 胸闷，呼吸困难，后转入皖北总院，行胸颈CT示：两侧肺炎。颈椎 MRI示：颈2-6脊髓损伤，颈3/4椎间盘突出，颈4-7椎间盘后缘突出伴 椎管狭窄。为进一步治疗，急诊拟颈脊髓损伤伴四肢瘫，双侧肺炎住 院。 临床表现：颈部疼痛活动受限伴平乳头以下及四肢感觉运动完全丧失 我院治疗：脱水，激素冲击，营养支持等对症处理 皮肤：骶尾部可见一处3cm*4cm2期压疮 自理能力评分：0分 压疮评分：10分 Caprini深静脉血栓评分：6分
僵化而影响进一步的功能锻炼。
相关知识提问
高位截瘫患者饮食指导
1.评估病人饮食习惯及营养状况，明确病人营养不良的原因及 程度。 2.向病人及家属解释加强营养的重要意义，并做好病人的心理 护理，使病人有信心配合医护人员，改善营养状况，增强免疫 力，促进损伤的愈合，增强病人战胜疾病的信心和继续坚强地 活下去的决心。 3.进食时，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。 4 . 食物品种多样，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并 允许病人按个人嗜好选择食物的品种。
告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日
行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排 便。 • • 2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。 3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞
高位截瘫
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护理措施
七、防跌倒护理 护理措施：
1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、
咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作 蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要
时作气管切开。
高位截瘫
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护理措施
五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须
实验室阳性指标：8-17：白细胞：11.1 *109/L,红细胞：3.6*1012/L 8-18：总蛋白：56.7g/l，白蛋白34g/l
颈椎MRI示：颈2-6脊髓损伤，颈3/4椎间盘突出，颈4-7椎间盘后缘突 出伴椎管狭窄
高位截瘫
• 护理诊断：
• 一、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分 泌物无法排出有关。