下胫腓联合损伤课件

诊断-辅助检查
• X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力 位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨 间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨 胫骨间隙。
• Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关 系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙 ≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于 腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影 >1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。
术中cotton试验
应力位
术中挤压试验 术中cotton试验
运用关节镜诊断
• 优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大 优点即是在直视下对损伤的下胫腓前、后韧 带进行诊断和修补。
• 不足：无法观察到下胫腓骨间韧带以及骨间 膜的结构。
下胫腓联合分离的治疗
➢韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损 伤，Ⅱ度为韧带的不完全断裂，Ⅲ度为韧带 的完全性断裂。
• 旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位， 距骨外旋，外侧副韧带先紧张。
• 旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展 位，距骨外旋。
• 旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外 展，三角韧带紧张。
• 旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的 距骨使踝关节外侧韧带紧张。
旋后外旋型
Ⅰ°下胫腓Ⅰ前韧带损伤 Ⅱ°腓骨骨Ⅱ折 Ⅲ°后踝骨Ⅲ折或下胫腓后韧带
旋前外展型
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
阻挡钢板固定后，下 胫腓联合仍分离
下胫腓联合分离的诊断
诊断-查体
目前临床上常用的四种体格检查包括: ➢Cotton试验(超过3mm为阳性) ➢外旋试验 ➢挤压试验 ➢腓骨位移试验
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
Leabharlann Baidu伤机制
➢外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当 外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下 胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力 过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓 主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。
➢ 外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联 合韧带的损伤
单纯下胫腓联合分 离存在隐匿性
明显分离
旋前外旋应力位-伴骨折
MRI检查
MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、 多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查， 且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无 法比拟的独特优势。 近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高 了对下胫腓联合损伤的诊断率。
• Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关 节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可 靠的X线表现。
• 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况 下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X 片有一定价值。
前后位X线片
踝穴位X线片：踝关 节相对于底片内旋 10°
外翻应力位
旋前外旋应力位-单纯韧带损伤
• 平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂， 只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些 间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断 标准不一和准确性的差异 。
MRI在诊断中的不足
MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断， 但相对较高的费用限制了用其对下胫腓的稳 定性进行评估的应用。
术中诊断
➢术中cotton试验 （即拉钩试验） ➢术中腓骨位移试验
MRI检查
下胫腓前韧带断裂，下 胫腓间隙水肿
下胫腓前、后 韧带损伤
轴位T2加权像显示下 胫腓前韧带完全断裂
冠状位质子加权像显示骨 间膜区域水肿和液体样信 号，同时注意距骨内侧穹 窿的骨软骨损伤
X线在诊断中的不足
• X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大 ，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述 测量值的准确性。
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
踝关节骨折中常伴下胫腓联合损伤，影响踝关 节的稳定性，是并发创伤性关节炎的常见因 素，不能忽略下胫腓联合分离。
下胫腓韧带复合体
•
➢下胫腓前韧带 ➢骨间韧带 ➢下胫腓后韧带 ➢下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓前韧带
骨间韧带 下胫腓 后韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
• 显性下胫腓联合分离则需要行下胫腓螺钉固 定。
单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定
治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般 认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几 种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴 有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓 骨，若外移3-4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓分离者。
下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出 现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分 型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型
Denis-Weber分型
强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。
方法
AO推荐1-2枚直径3.54.5mm的皮质骨螺钉紧靠 下胫腓联合上方，平行胫 距关节面且从后向前倾斜 25-30°，固定三层皮质 （腓骨双侧，胫骨外侧皮 质），目的是在踝关节活 动中适应下胫腓联合的正 常微动。
➢下胫腓韧带急性损伤后3周内，根据损伤程度 分为3型，Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ 型为下胫腓隐形分离，即只有应力位摄片才 能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。
治疗-单纯下胫腓分离
• 下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固 定，大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性 ）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 6～ 8周)恢复。
损伤 Ⅳ Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折
旋后外旋型Ⅳ°：不稳定
旋前外旋型
Ⅰ°三角韧带损伤或内踝 骨折 Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和 骨间膜损伤 Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端， 呈螺旋型 Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后 韧带损伤
旋前外旋型Ⅳ°
旋前外展型
Ⅰ°内踝骨折 Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧 带损伤 Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于 关节平面，常伴有蝶形骨片