第二章 生长发育

?第二章 生长发育

第一节 生长发育规律
1．生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第一年，尤其前三个月增加很快，第一年为生后的第一个生长高峰；第二年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰(图2—1)。
2．各系统器官生长发育不平衡 人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行(图2—2)。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。
3．生长发育的一般规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行(从上到下)；从臂到手，从腿到脚的活动(近到远)；从全掌抓握到手指拾取(从粗到细)；先画直线后画圈、图形(简单到复杂)；先会看、听、感觉事物，认识事物，发展到有记忆、思维、分析、判断(低级到高级)。
4．生长发育的个体差异 儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同影响的因素，才能作出正确的判断。
各系统发育不平衡图2—2

第二节 影响生长发育的因素
一、遗传因素

二、环境因素
1．营养
2．疾病
3．母亲情况
第三节 体格生长
一、体格生长常用指标
体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。
二、出生至青春前期的体格生长规律
(一)体重的增长
。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3．3±0．4k8，女婴为3．2±0．4kg，与世界卫生组织的参考值相近(男3．3k2，女3．2k2)。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。生后一周内如摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后3～4日达最低点下降(3％～9％)，以后逐渐回升，至出生后第7—10日应恢复到出生时的体重。
如果体重下降超过10％或至第10天还未恢复到

出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。如生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后与营养、疾病等因素密切相关。
正常足月婴儿生后第一个月体重增加可达1—1．5kg，生后3个月体重约等于出生时的体重的2倍(附录1)；第一年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12个月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(9kg)，是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第二年体重增加2．5～3．5kg，2岁时体重约为出生时的4倍(12kg)；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。
儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据，不可用“公式”计算来评价，也不宜以人群均数(所谓“正常值”)当作“标准”看待。当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重：
表2—1 正常儿童体重、身高估计公式

年龄体重(kg)年龄身高(cm)
3-12月[年龄(月)+9]/212月75
1-6岁年龄（岁）x2+82-12岁年龄（岁）x6+77
7-12岁〔年龄（岁）x7-5〕/2

(二)身材的增长
1．身高(长) 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。立位与仰卧位测量值相差1～2cm。
身高(长)的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期二个生长高峰。出生时身长平均为50cra，生后第一年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约11～12cm，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第二年身长增长速度减慢，约10cm左右，即2岁时身长约85cm；2岁以后身高每年增长5—7cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。
身高(长)的生长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高(长)的生长。
2．坐高(顶臀长) 是头顶到坐骨结节的长度。与身长测量一致，3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。
3．指距 是两上肢水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长。
(三)头围的增长
头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头相对大，平均32～34cm；与体重、身长增长相似，第一年前3个月头围的增长(6cm)约等于后9个月头围的增长值(6cm)，即1岁时头围约为46cm；生后第二年头围增长减慢，约为2cm；2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。
婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。

头围大小与双亲的头围有关；较小的头围(<X—2SD)常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水(图2—3)。
(四)胸围的增长
胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围1—2cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围十年龄—1cm)。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国1985年9市城区体格生长的衡量数字显示男童头、胸围交叉时间为15个月龄，提示我国儿童胸廓生长较落后，除营养因素外，可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。
(五)上臂围的增长
上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，约1～2cm。因此，有人认为在无条件测体重和身高的地方，可用左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况：>13．5cm为营养良好；12．5～13．5cm，营养中等；<12．5cm为营养不良。


第四节 与体格生长有关的其他系统的发育
一、骨 骼
1．头颅骨 除头围外，还可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的生长。婴儿出生时颅骨缝稍有分开，约于3～4月龄时闭合。出生时后囟很小或已闭合，至迟约6～8周龄闭合。前囟出生时约1—2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，约在1～1．5岁闭合(图2—6)。前囟检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早；甲状腺功能低下时前囟闭合延迟；颅内压增高时前囟饱满；脱水时前囟凹陷。
2．脊柱 脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至6～7岁才为韧带所固定。生理弯曲的形成与直立姿势有关，是人类的特征，有加强脊柱弹性作用。椎间盘的继续形成是青春后期躯干继续增长的主要原因。注意儿童坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。
婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄腕部X线骨片。骨生长明显延迟的儿童应加摄膝部X线骨片。
二、牙 齿
牙齿生长与骨骼有一定关系，但因胚胎来源不完全相同，牙齿与骨骼的生长不完全平行。出生时乳牙已骨化，乳牙牙孢隐藏在颌骨中，被牙龈覆盖；恒牙的骨化从新生儿期开始，18—24个月时第三恒臼齿已骨化。人一生有乳牙(20个)和恒牙(32个)两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌

出，12个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后(图2—8)，约于2．5岁时乳牙出齐。乳牙萌出时间个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。
6岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后)；6一12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，其中第1、2双尖牙代替第1、2乳磨牙，此期为混合牙列期；12岁萌出第二恒磨牙；17—18岁萌出第三恒磨牙(智齿)，也有终生第三恒磨牙不萌出者。
出牙为生理现象，出牙时个别婴儿可有低热，唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关。食物的咀嚼有利于牙齿生长。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、甲状腺功能低下等疾病。

(1)抬头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。
(2)坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。
(3)翻身：7个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位或从俯卧位至仰卧位。
(4)爬：8—9个月可用双上肢向前爬。
(5)站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。
2．细动作 3—4个月时握持反射消失；6—7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；9～10个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠2～3块方积木；2岁时可叠6～7块方积木，会翻书。
(四)语言的发育
语言的发育要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫，以后咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用15～20个字，并指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时几乎能指认许多物品名，并说有2～3个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。
(五)心理活动的发展
1．早期的社会行为 2—3个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；3—4个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；7～8月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等；9～12月时是认生的高峰；12～13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月的儿童逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。
2．注意的发展 婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好控制自己的注意力。
3．记忆的发展 记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活

动过程
，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现两种，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前重现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。
4．思维的发展 1岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开始有初步抽象思维；6～11岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。
5．想象的发展 新生儿无想象能力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。
6．情绪、情感的发展 新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，使情绪遂趋向稳定。
7．个性和性格的发展 婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活，重视自己勤奋学习的成就，如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强但容易波动，在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。