舒张功能不全性心衰治疗进展

舒张功能不全性心衰治疗进展

摘要】舒张性心衰是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近

正常而舒张功能异常为特征的临床综合征，其发病机制很复杂，治疗包括对症治疗、基础疾病治疗、针对病理生理机制进行治疗。8一受体阻滞剂、肾素一血管

紧张素一醛固酮系统(RAS)拮抗剂、钙通道拮抗剂为药物治疗的核心，洋地黄制剂

一般不用于舒张性心衰的治疗，但也不必特异避开。

【关键词】舒张性心力衰竭症状治疗

舒张功能不全性心衰(diastolic heart failure，DHF)，又称收缩功能尚存心衰、

正常射血分数心衰，是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近

正常(>0.50 or 0.45)而舒张功能异常为特征的临床综合征[1] 。且往往发生于收缩性心力衰竭之前，成为独立的疾病，约占整个心力衰竭总数的1／3 [2]，其临床特

点是心肌显著肥厚、心脏大小正常，左室射血分数正常及左室舒张期充盈减少。DHF的发生随年龄而增加，有报道[3]，60岁以下患者DHF的发生率为15％～25％，60～70岁患者为35％～40％，而70岁以上的患者高达50％，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。肥胖者多见。女性患者的

发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。本文就目前DHF治疗方法进展综述如下。

1 DHF发病机制

临床上DHF多见于高血压病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病及瓣膜性心脏病，另外还见于影响心室间相互作用的疾病：如房间隔缺损、肺动脉高压、急性

三尖瓣返流、右室梗死、急性肺动脉栓塞。影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液和心包填塞及快速性室性心动过速等。引起DHF的病因主要有：①原发性心肌硬度增加或心肌病变；② 左心室重量增加、室壁肥厚；③心肌缺

血或能量代谢异常；④ 心肌收缩和舒张不均性[4]，引起舒张性心功能不全并导

致DHF的机制很复杂，如心肌细胞钙稳态被打破，能量代谢失衡、神经递质和内

皮功能的激活、心肌僵硬、全身动脉硬化等。

2 治疗

目前，对DHF的治疗尚没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料。因而，对无症状性DHF是否应该给予处理，或处理是否有益目前尚无定论。对有

症状的DHF的处理，仅仅建立在对DHF的病理生理理解、临床经验和小规模临床观察的资料上。其科学性尚有待于进一步的研究论证。

对DHF的治疗，可概括为三个方面：① 对症治疗，主要是降低运动和静息

时的肺静脉压力。可通过减少左室容积，保持心房同步收缩功能，减慢心室率以

增加心室舒张时间来实现。左室舒张末期容积减小可使左室舒张末期压力减低，

表现在左室舒张末期容积一压力曲线上，就是从曲线顶部的陡峭部分移至曲线左

侧底部的平滑部分；②基础疾病治疗，治疗冠心病，高血压性心脏病和主动脉狭窄，如降低血压，减轻心肌肥厚，主动脉瓣换瓣术治疗，增加冠状动脉供血、减

少心肌氧耗以改善心肌缺血，以及心律失常、糖尿病的治疗等；③针对病理生理机制进行治疗。从具体措施上，可分为非药物治疗和药物治疗两部分。

2.1 非药物治疗

限盐和限水，可使血容量减少，左室舒张末压下降。进行适当有氧运动，可

以增加运动耐力，并使患者的基础心率减慢以改善心肌的舒张，增加骨骼肌的张力，改善患者乏力症状。

2.2 药物治疗

2.2.1 利尿剂：利尿剂可通过减少循环血量、降低右房血容量而使左室的压力

一容量曲线下移、左室腔僵硬度改善，从而有效减少肺静脉淤血。此外，循环血

量和右房血容量的减小可减少心包对心肌舒张的限制，间接改善心室的舒张功能。但在DHF患者左室舒张末压的较小改变常引起左室搏出量的很大变化，因此，欧

洲心脏病学会(ESC)指南建议，DHF患者体液负荷过重时，应给予利尿剂，但应根

据病情需要逐渐增加剂量，并注意避免过低前负荷导致的心搏量和心输出量下降[5]。

2.2.2 硝酸盐类药物：可扩张静脉，减少中心血容量，减少左室舒张末压，改

善心肌缺血，减轻肺淤血。应从小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量，以避免低

血压和心排血量明显下降。临床上使用微泵进行硝酸甘油静脉注射，因微泵能保

持输注速度的恒定，不仅可维持稳定的血药浓度，同时又能有效地控制输液量，

也不会因患者体位改变而影响输注的速度，使用方便，不良反应轻微，值得临床

推广[6]。

2.2.3 B-受体阻滞剂：近20年来，有关B-受体阻滞剂对舒张功能的影响已进

行了深入的研究。现在认为，它对舒张功能的作用主要来自它对心率的减慢，和

舒张期延长，而不是它对等容舒张的改善。它降低高血压、减轻心肌肥厚的作用

也对舒张功能改善有重要作用。无需小剂量开始，一般将基础心率维持在60—70

次／min。SWEDIC试验提示应用卡维地洛可明显增加患者的E／A比值，改善左

室舒张功能[7]。倍他乐克用于治疗舒张性心力衰竭，患者治疗后血压有轻度降低，心率显著降低，心功能显著改善。可能与以下机制有关：①降低心率，延长心脏舒张期，增加舒张末期心室充盈量，从而改善了心功能；②降低心率延长舒张期，增加了冠脉灌注，同时降低血压降低心肌耗氧量，纠正了冠脉血氧的供需失衡，

改善心肌缺血，特别对于冠心病患者能够有效改善患者的心脏舒张功能；③抑制交感神经释放儿茶酚胺，逆转左室肥厚，直接抑制肾素释放，减少了血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的水钠潴留效应；④通过其抗心律失常效应减少了心力衰竭患者的猝死发生率[8]。

2.2.4 钙通道拮抗剂：已证明可减少细胞浆内Ca2+的浓度，改善心肌的舒张和舒张期充盈，并能减少后负荷，减轻心肌肥厚。这些作用针对舒张功能异常的病

理生理机制，故认为此类药物为治疗舒张功能不全性心衰的主要药物。虽有一定

程度的负性肌力作用，维拉帕米和地尔硫卓可通过减慢心率而改善心肌的舒张功能。

2.2.5 肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAS)拮抗剂：包括ACEI、ARB和醛固酮

拮抗剂。基础和临床研究证实，心肌肥厚、充血性心力衰竭伴随有神经内分泌系统、特别是RAS的激活，它们不但引起水钠潴留，而且还有细胞和细胞外的直接

作用，RAS拮抗剂，不但可降低血压，而且对心肌局部的RAS也有直接的作用，

因而可使左室肥厚减轻，心肌弹性改善。有研究表明，在血压降低同等程度下，ACEI和ARB减轻心肌肥厚的程度优于其它抗高血压药物。Yamamoto等研究发现，ACEI与ARB可以相同程度地减轻左室重量指数[9]。因而应用RAS拮抗剂可以治

疗DHF。醛固酮拮抗剂，如安体舒通等，已证明可减轻左室后负荷、减轻心肌重量，并有抗纤维化作用，RALES研究表明[10]，在ACE／应用的基础上加用安体舒通，可在ACEI的基础上再减少死亡率27％，充分阐明了它在充血性心力衰竭治

疗中的地位，但醛固酮拮抗剂治疗DHF的作用目前尚不明确。

2.2.6 洋地黄制剂：除心房颤动的患者外，洋地黄制剂一般不用于DHF的治疗，DIG(Digitalis Investigator’S Group)试验表明，在DHF患者应用地高辛可能具有降低