临床病案一则-便秘(功能性便秘)

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临床病案一则-便秘(功能性便秘)

现病史:患者反复便秘10余年,平素大便5-7日一行,色黄干结,伴有腹胀,排便后减轻,无腹痛发热,无粘液脓血,无恶心呕吐,无返酸,无嗳气,曾服用“杜秘克、麻仁软胶囊”等通便药物,初始效果可,大便2-3日一行,色黄软,长期服用后效果不佳,大便仍是4-5日一行,色黄干结,无腹痛,无粘液脓血。半月来,便秘进一步加重,数日未行,予“开塞露、甘油灌肠”后,10日内行大便2次,色黄干结,努挣汗出,伴有腹胀,乏力,气短,口干,视物模糊,腰膝酸软,夜间手心汗出。小便调,纳寐可,平素易感冒,10年来体重未见明显减轻。

既往:有高血压6年余,否认糖尿病、冠心病、慢支等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认药物过敏史。

查体:腹平,腹软无压痛,无反跳痛,未见肠型,墨菲征(-),肝脾肋下未及,肝肾区无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿,锁骨上未见肿大淋巴结。舌红,苔薄有裂纹,脉沉细。

实验室检查:(2014.4.12曙光医院)肠镜示:直肠结肠未见明显异常。

(2013.5.10曙光医院)胃镜示:慢性浅表性胃炎。肿瘤指标未见异常。

中医诊断:便秘气阴两虚证

西医诊断:功能性便秘

分析:患者为老年女性,年过七旬,脏腑亏虚,津血不足,气虚推动无力,阴虚肠道失于濡养。气虚为肺脾功能受损,肺与大肠相表里,肺气虚则大肠传送无力,虽有便意,临厕须竭力努挣;肺卫不固,腠理疏松,故挣则汗出短气,感冒频频;脾虚则健运无权,化源不足,故见乏力,久病及肾,腰为肾之府,肾虚则见腰膝酸软,肝肾同源,肝阴虚则见视物模糊,久病则气阴两虚,津液匮乏,肠道推动无力,故便秘日益加重。故先润肠通腑,兼顾益气养阴。

治法:健脾益气,补益肝肾。

火麻仁30g 杏仁9g 白芍9g 枳实15g

厚朴9g 生大黄(后下)9g 炙黄芪9g 生白术30g

桑椹子30g 决明子30g 柏子仁15g 桃仁9g

北沙参15g×7剂

2012年5月24日复诊:大便较前改善,服药一周,3日内行大便2次,色黄稍软,量少,后未行大便。仍伴有乏力,口干,腰酸,时有叹息。舌淡红,苔薄白中间有裂纹,脉弦细。病机仍为气阴两虚,肝郁气滞,肠失蠕动。

治法:健脾益气养阴,行气导滞通腑。

黄芪30g 生白术30g 南沙参30g 北沙参30g

桑椹子30g 生首乌30g 肉苁蓉18g 柴胡9g

枳实15g 生白芍15g 生甘草6g 槟榔15g

木香15g 路路通15g 决明子30g 柏子仁30g×7剂

2012年5月30日复诊:大便较前有所改善,1周内行大便4次,色黄软,故原方继续

服用7剂,门诊继续随访。

总结:此为一例老年功能性便秘病案。一般而言,老年性便秘病因病机较为复杂,以排

除器质性病变后,功能性常以气阴不足,肠道失于濡润,肾虚和腑气不通为基本病机。本案

患者年过七旬,肾中精气不充,无以濡养和温煦其他各脏气官,以致肺脾气虚、阴血津液不足,气虚无以推动,阴虚无以濡养,日久便秘进一步加重。故对于老年患者,不可猛攻,在

益气养阴的基础上行气通腑,循序渐进。首诊中以麻仁丸为主方,润肠通腑为主,辅以黄芪、白术健脾益气,这里选用生白术取其通便之效;桑椹子补肝阴兼润肠;桃仁、柏子仁润肠通腑;北沙参养阴,佐以一味生大黄急则治标通便。标本兼顾。复诊中,患者大便有所改善,

但效果不理想,故加重黄芪用量健脾益气,选用生首乌、肉苁蓉补肾兼通便,在益气养阴的

基础上加味柴胡、槟榔、木香、路路通一系列行气导滞之品,疏肝的同时辅助气机条达,促

进肠胃蠕动,效果更佳。临床中,面对各种病案,须在复杂的病机中分清主次,时刻关注舌

脉变化及病情变化,随时调整药量,已达到很好的疗效。

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