河南省新农合大病保险政策解读
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➢3．在省外就医或省内非即时结报参合患者，
凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合 住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机 构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿 手续。
➢商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个
服务网点，为省外住院及省内非即时结报参 合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新 农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务 人员提供“一站式”结算服务。
(四)补偿标准
➢1.起付线、补偿比例及封顶线。2014年度，
大病保险起付线为1.5万元，1.5—5万元（含 5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元 —10万元（含10万元）部分按55%的比例给 予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予 补偿，年度内补偿封顶线为30万元。
(四)补偿标准
➢在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其
积极推进按病种付费、按床日付费、总额预 付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确 保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长 ，稳步提升新农合基本保障水平。
（八）服务监管
➢要严格控制县外转诊，积极引导常见病病人
到基层医疗机构就诊；探索建立常见病定额 补偿机制，引导病人合理分流；对未按规定 办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医 疗机构住院的，将其当次住院合规自付医疗 费用的80%纳入大病保险补偿范围。
河南省新农合 大病保险政策解读
河南大学淮河医院农合办 2014. 9.22
➢7月21日，谢伏瞻省长主持召开省政府常务
会议，李克常务副省长、王艳玲副省长等 省政府有关领导，省发改委、财政厅、人 社厅、民政厅、审计厅、金融办及保监局 等相关单位主要负责人参加会议。
➢参会人员均充分肯定、坚决拥护省政府全
➢筹资标准为15元的省辖市和省直管县（市）：
开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市 、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马 店市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新 蔡县
➢筹资标准为14元的省辖市和省直管县（市）：
周口市、兰考县、滑县
（二）资金筹集
➢从2015年起，根据上年度农民人均纯收入和
上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委 会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县 （市）筹资标准。
➢ 各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和
政策宣传，严格执行新农合公示制度，公布监督咨 询电话，加强民主监督，畅通投诉渠道，引导参合 人员参与大病保险管理和监督工作。
（十）政策衔接
➢各地已开展新农合二次补偿的，要做好新农
合二次补偿与大病保险的衔接工作，确保当 地参合人员总受益水平不降低。
➢定点医疗机构要强化服务意识，完善管理制
度，自觉接受新农合管理部门监管和商业保 险机构监督。
（九）宣传监督
➢ 各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸
、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向参合人员 广泛宣传新农合大病保险相关政策。
➢ 要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制
度，将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准 、补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度 资金收支情况等向社会公开，接受社会监督。
工作。2014年1月1日至9月30日期间发生的 合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保 险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业 保险机构服务网点办理补偿手续。
➢2014年度，郑州、新乡、洛阳3市继续实行
市级统筹，2016年前全部纳入省级统筹范围 。
（六）补偿办法
➢1．在省级新农合管理信息系统统一增
• 其大病保险补偿费用：（50000-15000） *50%+（100000-50000）*55%+（ 163600-100000）*65%=86340
案例2、多次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年3月第一次在 县级医疗机构住院医疗费用6800元，新农合 政策范围内医疗费用6500元，第二次在市人 民医院住院医疗费用15000元，新农合政策 范围内医疗费用13000元，第三次在省级医 院住院医疗费用45000元，新农合政策范围 内费用41000元。三次住院新农合报销后累 计合规自付医疗费用达到22850，超过 15000元。
大病保险资金超支的，商业保险机构在 中标盈利率范围内承担亏损，其余亏损 部分通过亏损风险调节基金或调整下年 度筹资水平等方式解决，切实调动商业 保险机构参与大病保险工作的积极性。
➢非政策性亏损由商业保险机构承担。
（八）服务监管
➢各地要认真贯彻落实国家和我省关于新农合
大病保险工作的总体部署，切实把开展新农 合大病保险作为一项重要任务，列入议事日 程，加强领导，积极协调，密切配合，为新 农合大病保险工作正常有序开展提供坚实的 组织保证。
自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用 纳入大病保险补偿范围。
➢年度内，参合患者（含多次住院参合患者）
只支付一次新农合大病保险起付线。
➢起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大
病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿 计算。
Fra Baidu bibliotek
案例1、单次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年因病在省 级某医院住院治疗，医疗总费用40.5万元， 新农合政策范围内费用36.36万元，新农合 补偿后合规自付医疗费用：16.36万元。
（六）补偿办法
➢4．参合患者住院就医，合规自付医疗费用累
计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未 能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年 的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机 构服务网点办理补偿手续。
➢5．商业保险机构要结合我省参合人员外出务
工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实 际，积极在参合人员外出务工比较集中的地 方建立服务网点，方便在外务工参合人员就 近办理补偿手续。
拨资金仍有结余的，抵顶下一年第一季度预 拨资金。
（七）资金管理与拨付
➢3、定点医疗机构每月21日至次月20日为一
个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日 前将新农合大病保险上一结算月补偿参合患 者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请 单报当地商业保险机构。
➢4、商业保险机构通过省级新农合管理信息系
药物目录》范围以外的药物费用；
➢2.《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目
和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用 和符合规定但超出限价部分费用；
➢3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额
补偿病种自付医疗费用；
➢4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定
额）标准应由医疗机构承担的费用；
➢5.意外伤害患者医疗费用。
（七）资金管理与拨付
➢1、新农合大病保险资金是新农合基金
的重要组成部分，除按规定盈利率扣除 商业保险机构的盈利外，只能用于对参 合住院患者医疗费用的补偿，实行收支 两条线管理，专账核算，封闭运行，分 季度预付，年终结算。
➢商业保险机构年度盈利（含运营成本）
应控制在当年新农合大病保险资金的 3%以内。
加大病保险补偿结算及补偿数据信息管 理功能，实行大病保险即时结报或提供 “一站式”服务。
➢商业保险机构与同级新农合管理部门、
经办机构匹配相应用户权限，登录省级 新农合管理信息系统进行大病保险补偿 结算及信息监管。
（六）补偿办法
➢2．参合人员在省内即时结报医疗机构住院就
医，与基本医疗一起实行即时结报。
• 其大病保险补偿费用：（22850-15000） *50%=3925元
案例3、对于在省外住院的参合患者
• 参合住院患者张××，于2014年在省外医 院住院医疗费用96000元，新农合基本医 疗按30%进行保底补偿28200元，自付医 疗费用67800元，合规自付医疗费用 67800*0.6=33900元。
• 其新农合大病保险补偿（33900-15000） *0.5=9450元。
(四)补偿标准
➢2．保险年度。新农合大病保险与新农合运行
年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日 止。
➢跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付
线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。
（五）启动时间
➢2014年10月1日起全面启动新农合大病保险
统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认 ，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其 垫付的大病保险补偿资金，不得无故拖延垫 付款的资金结算或擅自减少结算资金。
（七）资金管理与拨付
➢5、商业保险机构可实行先结算后审核的办法
，每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险 补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的 部分病历进行复核，复核病历数应不低于大 病保险补偿总数的20%。
➢7、商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或
参合患者大病保险补偿款的，同级新农合管 理部门要及时通报参合地新农合经办机构， 经办机构核实后要及时追回新农合基本医疗 补偿款。
（七）资金管理与拨付
➢8、建立大病保险资金风险分担机制。
省财政部门从大病保险资金中预留5% 作为政策性亏损风险调节基金。
➢对年度内因新农合政策调整等原因导致
➢各级新农合管理部门要加强对新农合大病保
险工作的监督检查，通过省级新农合管理信 息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时 监控；
（八）服务监管
➢建立对商业保险机构承办大病保险的考核与
奖惩机制，加大监督检查力度，对商业保险 机构的违法违规行为，及时通报省新农合管 理部门会同保险监管部门进行查处。
➢要加强对各定点医疗机构服务行为的监管，
再额外向农村居民收取费用，并根据新农合 筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病 保险筹资水平。
➢为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上
年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依 据，将2014年度筹资标准分为16元、15元 和14元三个档次。
（二）资金筹集
➢筹资标准为16元的省辖市和省直管县（市）：
鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、 长垣县、汝州市
➢发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒
名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机 构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异 议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予 以扣回。
（七）资金管理与拨付
➢6、定点医疗机构与商业保险机构在资金结算
工作中发生争议，双方协商难以达成一致意 见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生 计生部门会同同级保险监管部门调查处理。
（三）保障对象与范围
➢新农合大病保险保障对象为我省当年参合人
员。
➢筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合
的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农 合大病保险补偿。
➢保障范围为参合人员在参合年度内住院累计
发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入 保障范围：
（三）保障对象与范围
➢1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本
面开展新农合大病保险并实行省级统筹、 即时结报的决策部署，对实施方案的主要 精神均表示赞同，基本没有提出异议。
（一）统筹层次
➢新农合大病保险实行省级统筹，以省为单位
筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金 使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。
（二）资金筹集
➢新农合大病保险资金由新农合基金支付，不
（七）资金管理与拨付
➢2、省级新农合经办机构按有关规定设立收入
零余额账户，用于归集新农合大病保险资金 ，并按期将收入户存款汇缴财政专户。
➢商业保险机构依据财务管理有关规定设立新
农合大病保险资金账户。
➢省财政部门根据新农合经办机构申请，分季
度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机 构，年终统一结算。
➢结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后，预
凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合 住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机 构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿 手续。
➢商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个
服务网点，为省外住院及省内非即时结报参 合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新 农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务 人员提供“一站式”结算服务。
(四)补偿标准
➢1.起付线、补偿比例及封顶线。2014年度，
大病保险起付线为1.5万元，1.5—5万元（含 5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元 —10万元（含10万元）部分按55%的比例给 予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予 补偿，年度内补偿封顶线为30万元。
(四)补偿标准
➢在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其
积极推进按病种付费、按床日付费、总额预 付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确 保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长 ，稳步提升新农合基本保障水平。
（八）服务监管
➢要严格控制县外转诊，积极引导常见病病人
到基层医疗机构就诊；探索建立常见病定额 补偿机制，引导病人合理分流；对未按规定 办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医 疗机构住院的，将其当次住院合规自付医疗 费用的80%纳入大病保险补偿范围。
河南省新农合 大病保险政策解读
河南大学淮河医院农合办 2014. 9.22
➢7月21日，谢伏瞻省长主持召开省政府常务
会议，李克常务副省长、王艳玲副省长等 省政府有关领导，省发改委、财政厅、人 社厅、民政厅、审计厅、金融办及保监局 等相关单位主要负责人参加会议。
➢参会人员均充分肯定、坚决拥护省政府全
➢筹资标准为15元的省辖市和省直管县（市）：
开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市 、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马 店市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新 蔡县
➢筹资标准为14元的省辖市和省直管县（市）：
周口市、兰考县、滑县
（二）资金筹集
➢从2015年起，根据上年度农民人均纯收入和
上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委 会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县 （市）筹资标准。
➢ 各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和
政策宣传，严格执行新农合公示制度，公布监督咨 询电话，加强民主监督，畅通投诉渠道，引导参合 人员参与大病保险管理和监督工作。
（十）政策衔接
➢各地已开展新农合二次补偿的，要做好新农
合二次补偿与大病保险的衔接工作，确保当 地参合人员总受益水平不降低。
➢定点医疗机构要强化服务意识，完善管理制
度，自觉接受新农合管理部门监管和商业保 险机构监督。
（九）宣传监督
➢ 各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸
、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度，向参合人员 广泛宣传新农合大病保险相关政策。
➢ 要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制
度，将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准 、补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度 资金收支情况等向社会公开，接受社会监督。
工作。2014年1月1日至9月30日期间发生的 合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保 险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业 保险机构服务网点办理补偿手续。
➢2014年度，郑州、新乡、洛阳3市继续实行
市级统筹，2016年前全部纳入省级统筹范围 。
（六）补偿办法
➢1．在省级新农合管理信息系统统一增
• 其大病保险补偿费用：（50000-15000） *50%+（100000-50000）*55%+（ 163600-100000）*65%=86340
案例2、多次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年3月第一次在 县级医疗机构住院医疗费用6800元，新农合 政策范围内医疗费用6500元，第二次在市人 民医院住院医疗费用15000元，新农合政策 范围内医疗费用13000元，第三次在省级医 院住院医疗费用45000元，新农合政策范围 内费用41000元。三次住院新农合报销后累 计合规自付医疗费用达到22850，超过 15000元。
大病保险资金超支的，商业保险机构在 中标盈利率范围内承担亏损，其余亏损 部分通过亏损风险调节基金或调整下年 度筹资水平等方式解决，切实调动商业 保险机构参与大病保险工作的积极性。
➢非政策性亏损由商业保险机构承担。
（八）服务监管
➢各地要认真贯彻落实国家和我省关于新农合
大病保险工作的总体部署，切实把开展新农 合大病保险作为一项重要任务，列入议事日 程，加强领导，积极协调，密切配合，为新 农合大病保险工作正常有序开展提供坚实的 组织保证。
自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用 纳入大病保险补偿范围。
➢年度内，参合患者（含多次住院参合患者）
只支付一次新农合大病保险起付线。
➢起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大
病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿 计算。
Fra Baidu bibliotek
案例1、单次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年因病在省 级某医院住院治疗，医疗总费用40.5万元， 新农合政策范围内费用36.36万元，新农合 补偿后合规自付医疗费用：16.36万元。
（六）补偿办法
➢4．参合患者住院就医，合规自付医疗费用累
计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未 能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年 的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机 构服务网点办理补偿手续。
➢5．商业保险机构要结合我省参合人员外出务
工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实 际，积极在参合人员外出务工比较集中的地 方建立服务网点，方便在外务工参合人员就 近办理补偿手续。
拨资金仍有结余的，抵顶下一年第一季度预 拨资金。
（七）资金管理与拨付
➢3、定点医疗机构每月21日至次月20日为一
个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日 前将新农合大病保险上一结算月补偿参合患 者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请 单报当地商业保险机构。
➢4、商业保险机构通过省级新农合管理信息系
药物目录》范围以外的药物费用；
➢2.《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目
和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用 和符合规定但超出限价部分费用；
➢3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额
补偿病种自付医疗费用；
➢4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定
额）标准应由医疗机构承担的费用；
➢5.意外伤害患者医疗费用。
（七）资金管理与拨付
➢1、新农合大病保险资金是新农合基金
的重要组成部分，除按规定盈利率扣除 商业保险机构的盈利外，只能用于对参 合住院患者医疗费用的补偿，实行收支 两条线管理，专账核算，封闭运行，分 季度预付，年终结算。
➢商业保险机构年度盈利（含运营成本）
应控制在当年新农合大病保险资金的 3%以内。
加大病保险补偿结算及补偿数据信息管 理功能，实行大病保险即时结报或提供 “一站式”服务。
➢商业保险机构与同级新农合管理部门、
经办机构匹配相应用户权限，登录省级 新农合管理信息系统进行大病保险补偿 结算及信息监管。
（六）补偿办法
➢2．参合人员在省内即时结报医疗机构住院就
医，与基本医疗一起实行即时结报。
• 其大病保险补偿费用：（22850-15000） *50%=3925元
案例3、对于在省外住院的参合患者
• 参合住院患者张××，于2014年在省外医 院住院医疗费用96000元，新农合基本医 疗按30%进行保底补偿28200元，自付医 疗费用67800元，合规自付医疗费用 67800*0.6=33900元。
• 其新农合大病保险补偿（33900-15000） *0.5=9450元。
(四)补偿标准
➢2．保险年度。新农合大病保险与新农合运行
年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日 止。
➢跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付
线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。
（五）启动时间
➢2014年10月1日起全面启动新农合大病保险
统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认 ，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其 垫付的大病保险补偿资金，不得无故拖延垫 付款的资金结算或擅自减少结算资金。
（七）资金管理与拨付
➢5、商业保险机构可实行先结算后审核的办法
，每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险 补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的 部分病历进行复核，复核病历数应不低于大 病保险补偿总数的20%。
➢7、商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或
参合患者大病保险补偿款的，同级新农合管 理部门要及时通报参合地新农合经办机构， 经办机构核实后要及时追回新农合基本医疗 补偿款。
（七）资金管理与拨付
➢8、建立大病保险资金风险分担机制。
省财政部门从大病保险资金中预留5% 作为政策性亏损风险调节基金。
➢对年度内因新农合政策调整等原因导致
➢各级新农合管理部门要加强对新农合大病保
险工作的监督检查，通过省级新农合管理信 息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时 监控；
（八）服务监管
➢建立对商业保险机构承办大病保险的考核与
奖惩机制，加大监督检查力度，对商业保险 机构的违法违规行为，及时通报省新农合管 理部门会同保险监管部门进行查处。
➢要加强对各定点医疗机构服务行为的监管，
再额外向农村居民收取费用，并根据新农合 筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病 保险筹资水平。
➢为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上
年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依 据，将2014年度筹资标准分为16元、15元 和14元三个档次。
（二）资金筹集
➢筹资标准为16元的省辖市和省直管县（市）：
鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、 长垣县、汝州市
➢发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒
名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机 构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异 议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予 以扣回。
（七）资金管理与拨付
➢6、定点医疗机构与商业保险机构在资金结算
工作中发生争议，双方协商难以达成一致意 见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生 计生部门会同同级保险监管部门调查处理。
（三）保障对象与范围
➢新农合大病保险保障对象为我省当年参合人
员。
➢筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合
的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农 合大病保险补偿。
➢保障范围为参合人员在参合年度内住院累计
发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入 保障范围：
（三）保障对象与范围
➢1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本
面开展新农合大病保险并实行省级统筹、 即时结报的决策部署，对实施方案的主要 精神均表示赞同，基本没有提出异议。
（一）统筹层次
➢新农合大病保险实行省级统筹，以省为单位
筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金 使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。
（二）资金筹集
➢新农合大病保险资金由新农合基金支付，不
（七）资金管理与拨付
➢2、省级新农合经办机构按有关规定设立收入
零余额账户，用于归集新农合大病保险资金 ，并按期将收入户存款汇缴财政专户。
➢商业保险机构依据财务管理有关规定设立新
农合大病保险资金账户。
➢省财政部门根据新农合经办机构申请，分季
度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机 构，年终统一结算。
➢结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后，预