心源性卒中的诊断及预防

（二）缺血性卒中／TIA合并AF的诊断
中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低
PRESS-China数据
The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China
Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775–781
（二）心源性卒中的诊断
详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持CE的证据。 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查：
－ 心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT － 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 － TCD发泡试验：协助PFO诊断 － 临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。
勿需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重。
长期持续性房颤 （Long-Standing Persistent AF）
持续时间＞1年，患者 有转复愿望
长期持续发作
拟采用抗心律失常药物，电复律、 导管消融或外科手术转复为窦律。
中国：房颤患者患病率随年龄增长而增加
Framingham 研究(n=5070)
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2017/6/29
14
2017/6/29
15
缺血性卒中
①
（诊治三重奏）
高血压、高血脂
控制危险因素：降压、他汀
②
心源性卒中
病因百度文库抗凝：低分子肝素
二级预防用药
不首选抗血小板治疗
针对发病机制：抗凝治疗 华 法林 新型口服抗凝药
（一）概述：
房颤的分类
类型 临床特点 发作特点
反复发作
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏 本身栓子脱落、或经过心脏的栓子 心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞 （cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。
心源性卒中的诊断及预防
缺血性卒中的病因学分型
CISS
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• • • •
早期及远期预后更差 急性期干预措施：基本一致 二级预防措施不同 探讨诊断和预防
混合型
无确定病因
检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/ 堵塞穿支 栓子清除下降 栓塞
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多
发脑梗死（双侧前循环或前后循环同 时受累） 腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表 现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢 动脉栓塞
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–508
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476
（二）心源性卒中的诊断
• 中国指南：诊断标准 – 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 – 有心源性卒中证据 – 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据
缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析
Stroke. 2014;45:520-526
纳入32项研究 方法：至少12h ECG监护 新发AF：13.4%
选择组：13.4%
国内外最新指南／共识一致强调 缺血性卒中／TIA合并AF的检出
2014年中国专家共识 2014年ANN及ASA新指南
中华内科杂志，2014,53(8):665-667.

常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部 分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极容易漏 诊阵发性AF患者。
中华内科杂志，2014,53(8):665-667.
2.缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法
B. 系列心电检查
常规ECG &连续心电监护
欧美指南将12导联ECG、连续心电监护作为I，A级推荐
中华内科杂志，2014,53(8):665-667.
2.缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法
B 系列心电检查 24h Holter • 2007系统分析：5个研究，588例，IS，无AF史且基线 心电检测正常；4.6%有新发AF • 2014系统分析：非选择组 5.0%，选择组10.7% • 欧美指南：不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考 虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时，应常规进行 延长的Holter监测技术 • 多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA 患者，若常规筛查中未发现AF，则30d或更长的 Holter心电监测可在约10-20%患者中发现阵发性AF
中华内科杂志，2014,53(8):665-667.
EMBRACE 研究设计: 卒中/短暂性脑缺血发作 与 1项对应的Holter n=572
Accuheart 电极带 (30 days) n=287
重复 Holter 监测 n=285
房颤检出率: 16%
房颤检出率: 3%
EMBRACE研究
首次检出AF时间：通过延长监测时长提高检出率

扩张性心肌病；
射血分数<35%；
心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的PFO； 在脑梗前有DVT的PFO
（一）心源性卒中的病因
可能的病因
PFO合并房间隔瘤

可能性较小的病因
单纯PFO
单纯房间隔瘤 瓣膜病 二尖瓣环状钙化 主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍
伴DVT的PFO(非卒中前) 自发性回声增强 左室心尖运动障碍合并射血分数下降
Neurology. 2013;71:1696-1701
长程心电监测技术面临的挑战
长程心电监测仪器选择： 1、多数监测仪器要求皮肤黏膜 贴电极膜导致皮肤过敏； 2、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性房颤的检出 长程心电监测时机及时长 患者认知度及依从性 检查花费
选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测 • 不明原因栓塞患者 • 评分法确定高度可能合并阵发性AF患者
一.心源性卒中的诊断
• 诊断率还远远低于实际发病率 • 漏诊原因：
– 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 – 导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容 易被漏诊或误诊。 – 最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。
• 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是 依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（一）心源性卒中的病因
肯定的病因
持续性或阵发性房颤/房扑 （无论是否有左房血栓或自 发性回声增强) 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病态窦房结综合症
C.评分法筛查潜在合并AF患者
2009年 STAF评分
• Suissa等，456例连续病例 STAF≥5分：AF 敏感 性 89%，特异性 88%。
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。
既往不同动脉分布区栓塞 ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)
② 时间多发（不同时间的梗死灶）
其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大病灶豆纹动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）
1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-189. 2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187. 3. 2014缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内 科杂志，2014,53(8):665-667.
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–508
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗。 控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或选 择导管消融治疗。
阵发性房颤 持续时间＜7天（常＜ （Paroxysmal AF） 48h），能自行终止。 持续性房颤 （Persistent AF） 持续时间＞7天，非自 限性。
反复发作
（二）缺血性卒中／TIA合并AF的诊断 1.我国缺血性卒中／TIA合并AF的低诊断现状
国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%
研究时间 1999-2000 2003-2008 2001-2007 地点 日本 加拿大 美国 研究人群 缺血性卒中与TIA 缺血性卒中 卒中 缺血性卒中 2001-2006 1993 德国 欧洲 卒中 新发卒中 基于医院的登记研究 基于医院的登记研究 研究类型 基于医院的登记研究 基于医院的登记研究 基于医院的登记研究 总人数 15 831 12 686 333 865 274 988 6 389-10 610 4 462 合并AF（%） 21.1 17.2 17.5 18.2 >20.0 18.0
永久性房颤 持续时间＞1年，不能 长期持续发作 （Permanent AF） 终止或终止后又复发， 无转复愿望
首诊房颤（first diagnosesl AF） 首次确诊（首次发作 或首次发现） 可反复也可不 反复发作
一旦再决定进行节律转复治疗时， 则永久性房颤患者将被重新诊断 为“长期持续性房颤”。
– 流域性梗死； – 分水岭梗死：微小栓子
心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA
既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主 动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中 的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24 Stroke. 2014 Nov;45(11):3343-51
（二）缺血性卒中／TIA合并AF的诊断 2.缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法
A、病史询问及体格检查

缺血性卒中／TIA患者就诊时首先应仔细病史询问，初 步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行 心律检查，以帮助发现心律失常的证据。
– 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、 凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等
– 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如 果不能排除，则考虑为可能的心源性
心源性栓塞的诊断
梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter 超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
常规12导ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值有限。 连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素
－ 重视程度、系统培训，自动AF识别和报警系统
－ 护士培训，提高连续心电监护对AF的检出率，越长越 高，等同24h Holter；
－ 自动AF识别软件：比24h－HOLTER更高
2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小 时的心电监护列入推荐（Ⅰ级推荐，B类证据）。