欧美下腰痛诊疗指南解读

椎间盘源性腰痛的疼痛机理
退变髓核 致敏神经
炎性介质
应力集中
疼痛
炎性肉芽组织
纤维环内破裂 血管神经长入
腰背肌痉挛导致腰痛
n腰痛导致腰背肌的反射性痉挛，进而出现肌源性疼 痛 n这种现象被称之为“疼痛-肌肉痉挛-疼痛恶性循环 ”
n反射
n肌源性疼 痛
nvan Dieen JH, Selen LP, Chole wiCki J. Trunk muscle activation in low-back pain patients , n ananalysis of the literature. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:333-351
流行病学
发病率：23% (欧洲） 在美国居第2位（仅次于上呼吸道感染） 80%以上的成人有患病史 3%：住院治疗；0.5%：手术干预
多种分类方法并存
非特异性下腰痛 脊柱退行性病变导致下腰痛 特殊脊柱病变相关的下腰痛
分类
椎管内疾患
椎管外疾患
椎间盘源性疼痛最常见
腰脊神经后支源性 下腰痛最常见
Grade III High pressure
V Low Pressure IV Medium Pressure
IDD诊断标准
n 腰痛6个月以上； n 系统保守治疗无效； n 神经系统检查正常； n 直腿抬高试验阴性； n 椎间盘造影有1-2个椎间盘异常，并有
6/10原疼痛强度的诱发疼痛。
（Derby R，et al：Neuromodulation，2000，3（2）：82
Chou R, et al. Ann Int Med 2007 Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.
IDD占椎间盘源性下腰痛的39％
椎间盘源性下腰痛定义
n 不伴有下肢放射痛的慢性腰 痛，病变来自椎间盘本身， 由椎间盘内部正常结构破坏 和生化改变引起的腰痛或放 散痛。
椎间盘源性下腰痛(IDD)
Ø 1970和1986 年, Crock 报告椎间盘结 构内破裂的概念 ‘internal disruptions’
传导性疼痛 神经病理性疼痛
局麻药，如罗哌卡因、布比卡因
抗抑郁药，如阿米替林、多塞平； 抗癫痫药，如卡马西平、加巴喷丁 阿片类药物。
n
各种严重腰背痛必要时考虑使用阿片类药物
非甾体类消炎药
椎间盘退行性改变分期
椎间盘内破裂 （IDD Internal Disc Disrupation / Derangement）
纤维环放射状撕裂 Radial Tear of annulus 痛性纤维环撕裂 Painful Annulus Tear 痛性椎间盘病 Pain Dark Disc Disease
腰椎退变、慢性劳损：酸痛 脊柱肿瘤：剧烈灼痛、夜间痛 椎间盘突出：放射痛，打喷嚏、咳嗽等腹压加大时
疼痛加重，放射痛节段较明确。
椎管内病变：运动痛（如椎间盘源性疼痛），坐位
和站立时疼痛加重，无节段性放射痛。
椎管外病变：静息痛（如腰肌劳损），很少受腹压
影响，多为牵涉痛，定位模糊。
下腰痛的诊断
体格检查：
疼痛导致的椎旁肌活动
nRnt.椎旁肌电图
nLt.
n在背侧肌间隔施加
n1
n致痛性化学物质
min
疼痛-肌肉痉挛-疼痛恶性循环机制
疼痛
激活感觉神经末梢
传入神经纤维
脊髓 反射性肌紧张
大脑
肌肉痛
腰背痛
n肌肉血流 动力学改变 n缺血缺氧
n21
下腰痛的诊断
诊断排除顺序:
（1）是否为腰背部其他系统疾病（约2% ） （2）是否为少见的严重疾病（如马尾神 经综合征、非机械性脊柱疾病等） （3）是否为单纯性背痛和神经根性痛 （4）是否为急性腰部损伤
欧美下腰痛诊疗指南解读
北京天坛医院疼痛科 刘延青
下腰痛是世界范围内导致 职业性残废和误工的主要原因
椎间盘退变 综合因素作用
下腰痛
什么是下腰痛？
下腰痛（low back pain，LBP）是指腰骶 部的疼痛或不适感，可 伴有或不伴有下肢的放 射痛。
下腰痛是一种症状（或 称为综合征），而不是 疾病名称。
）
IDD诊断标准
国际疼痛分类研究学会IDD诊断标准：
u椎间盘造影术产生疼痛复制 uCTD示椎间盘破裂 u至少1个邻近椎间盘无疼痛复制
IDD诊断标准
国际疼痛学会IDD诊断标准：
u 症状反复发作，半年以上 u 典型临床表现 u CT椎间盘造影阳性或MRI有单节段低信
号以及纤维后方出现HIZ (high intensity zone)
European Guidelines For The Management Of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain In Primary Care 2004
指南解读
医生应对患者的病史、体征进行全方位评估， 可把患者分为三类：
◦ 非特异性下腰痛 ◦ 可能与神经根症或椎管狭窄有关的腰痛 ◦ 可能与特别的脊柱病变有关的腰痛
药物治疗
绝大多数IDD患者经过系统的保守治疗可以得到满意的 疗效，治疗时间可长达1-2年
◆ 抑制炎症，缓解疼痛
◆ 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环
抗炎镇痛药 肌松剂
联合治疗，提高总体疗效
妙纳®治疗腰背痛机制
n 松弛紧张的骨骼肌 n 改善血液循环 n 抑制疼痛反射
妙纳 松弛紧张的骨骼肌
肌肉收缩
有将近1/3患者在1年后仍存在中等程度的疼痛
指南解读-流程
是
高度可疑严重病情
是
腰痛轻，无功能障碍
否
建议自我护理 讨论非侵入性治疗的选择
药物治疗&非药物治疗 对于试验性治疗形成了一致的决定
患者教育
是
患者接受治疗的风险和益处
否
继续自我护理 1月后重新评估
进行检查以明确病因
是
明确病因？
否
建议自我护理 是否需要进行再次评估
下腰痛治疗现状
治疗方法很多 尚未完全达成共识
下腰痛的治疗
保守治疗：
◦ 非药物治疗 ◦ 药物治疗 ◦ 侵袭性治疗
手术治疗
下腰痛的治疗
保守治疗：
非药物治疗 药物治疗 侵袭性治疗
物理治疗 运动疗法 手法治疗 腰痛康复指导训练班和短
期教育 认知行为疗法 多途径治疗
下腰痛的药物治疗
保守治疗：
（1）胸腹垫枕试验： （2）腰脊柱侧弯试验： （3）其他：直腿抬高试验、拾物试验等。
下腰痛的诊断
影像学检查：
1 X线和CT非特异性腰痛不应常规进行放射学检查（ 急性发病4～6周疼痛无改善才拍片）
2 MRI诊断椎间盘及髓内病变
3 椎间盘造影术（disconraphy） 诊断椎间盘源性 LBP和确定损伤椎间隙水平。
Ø 矢状位MRI上T2加权像：纤维 环后外侧高信号变化，与髓核 分离且信号高于髓核
Ø 是纤维环的炎症表现 Ø 是椎间盘纤维环破裂和椎间盘
源性下腰痛的影像学标志 Ø 和下腰痛病人腰椎间盘造影术
阳性高度相关。
椎间盘源性下腰痛的诊断
临床特点
5 椎 间 盘 造 影
诱发疼痛 造影剂形态改变
有助于
腰椎间盘造影在诊断IDD中的作用
椎间盘源性腰痛的发生机制
n 椎间盘造影术后，CT上表现的疼痛椎间盘后方纤维环
撕裂是组织学上自髓核到纤维环后方的肉芽组织条 带区，其间有一条或多条裂隙。在肉芽组织中存在丰
富的SP和NF阳性神经分布。 n 当造影剂由髓核向后方流出到纤维环外层时，注射产
生的压力作用于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，
产生腰痛复制。
非药物治疗 药物治疗 侵袭性治疗
抗炎镇痛药(NSAIDs慎用) —草乌甲素片
阿片类药物
肌松药
抗抑郁药 抗癫痫类药物
辣椒止痛膏（辣椒素）
n4 7
运动疗法
指导下的运动疗法是处理慢性下腰痛的一线治疗方法。 提倡使用不需要昂贵机器的锻炼方案。 可以通过认知－行为途径制定锻炼的限度进行分级锻炼。 群体锻炼可以较低的花费治疗很多病人 最有效方法取决于患者和理疗师的协调锻炼。
n 椎间盘造影在诊断椎间盘源性下腰痛 方面的作用远大于MRI
n 明确的疼痛复制和椎间盘造影后CTD分 级2级以上是确诊的可靠指征
(Hanley,JBJS-A,1999,81:716)
Annular tears+ inflammatory tissue=Pain
Discography Confirms Extent and “Concordancy” of Pain reproduction
Ø 发现没有神经根压 迫也会出现腰腿痛.
DDD早期疼痛病理基础
病理基础：纤维环退化，内层纤维环撕裂
纤维环撕裂示意图
椎间盘源性腰痛的发生机制
撕裂部位的组织病理学特点和疼痛椎间盘的炎症肉芽带
椎间盘源性腰痛的发生机制
疼痛椎间盘裂隙边缘的P物质神 经纤维分布
疼痛椎间盘髓核肉芽组织中丰富 的P物质神经纤维分布
对患者进行治疗
针对病因治疗
椎间盘源性下腰痛的诊断
临床特点
1. 不能久坐、站
2. 可有放散痛 无定位体征
椎间盘源性下腰痛的诊断
临床特点
3. X线片无特征 CT退行性改变
4. MRI T2加权 信号降低
椎间盘源性下腰痛的诊断
MRI高信号区
Ø 1992年，Aprill首次提出HIZ (High Intensity Zone) 概念
诊断步骤
1. 顽固性腰痛，不能久坐、站，保守治疗无 效，特征性断裂性腰痛，腿痛±。
2. MRI——HIZ 3. Discography & CTD
Ø 纤维环破裂 Ø 疼痛复制
病例：女性，55岁，慢性腰痛2年，MRI示三个节段高信号（L3/4， L4/5，L5/S1）；椎间盘造影正侧位显示三个间隙纤维环均为2级以 上破裂，L4/5 ，L5/S1疼痛反应阳性，而L3/4间隙疼痛反应阴性
手法治疗
脊柱推拿 短时间考虑
按摩 不建议
认知疗法 &多途径治疗
行为认知疗法：建议 单途径治疗方法无效，则多途径
生物心理社会康复：建议
腰背痛门诊治疗方案
2005年美国腰痛门诊治疗方案：
33.8%的患者应用肌松剂治疗
Reference：The use of medication in low back pain 《Best Practice & Research Clinical Rheumatology》 2005. 19（4）:609–621
疼痛椎间盘纤维环中NF神经纤维分布 疼痛椎间盘纤维环外层VIP神经纤维染色
椎间盘源性腰痛的发生机制
n 椎间盘造影术后的CT轴向扫描
Dallas纤维环破裂CTD分级
0 正常 1 造影剂进入纤维环内1/3 2 造影剂进入纤维环外1/3 3 造影剂越过纤维环外层
CTD显示2级破裂将产生疼痛复制
修正的达拉斯椎间盘造影分级图
退变性椎间盘疾病（DDD Degenerative Disc Disease)
腰椎间盘突出症 Lumbar Spondylosis 孤立性椎间盘吸收 Isolated Disc Resorption
节段不稳（Segmental Instability)
Thomas A. Zdeblick, MD The Spine 4th edition 750
病史的评估应包括心理因素评估，后者可能 导致慢性下腰痛的发生
指南解读
非特异性腰痛不应常规进行放射学检查 如果出现严重的或进行性神经损伤症状，或者病史和体检
提示可能有严重疾病时，应该进行放射学检查 只有考虑进行手术或者微创介入治疗的患者，才进行MRI
或者CT检查
指南解读
相当一部分急性下腰痛患者无需特殊治疗而在一 个月内恢复，呈现“自限性”特征
妙纳 改善血液循环
缺血
疼痛
妙纳 痛觉刺激的神经递质 抑制疼痛反射 （P物质）
德国腰背痛药物治疗指南
疼痛类型
治疗药物
伤害性疼痛 —炎性疼痛
—肌芬、双氯芬酸、 吲哚美辛； 肾上腺皮质激素，如泼尼松龙
氟吡汀、托哌酮、局麻药、肌松剂
—骨源性疼痛
双膦酸盐，如二膦酸盐、1-羟基亚乙基1.1-二膦酸盐
下腰痛的诊断
Ø病史采集 Ø疼痛类型 Ø体格检查 Ø影像检查
下腰痛的诊断
病史采集：
（1）年龄：（>65岁：骨质疏松性椎体压缩骨折、
椎管狭窄、主动脉瘤；<40岁:优先考虑强直性脊柱炎）
（2）性别：（女性：妇科盆腔疾患；绝经期：骨质
疏松症）
（3）肿瘤史、激素使用史、结核史等
下腰痛的诊断
疼痛类型：LBP的主要症状