阿片类镇痛药物合理选择

镇痛药物的合理选择
NCCN 成人癌痛指 南2017版 癌症疼痛诊疗上海专 家共识 中华人民共和国临床 用药须知2015版 • 肝功能正常的成年患者每日最高剂量4g；由于肝脏毒性，长期服用 的患者日剂量上限为3g或更低
• 对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d
• 镇痛治疗一日量不宜超过2g（作为复方制剂使用每天药量不得超过 1.5g）不宜超过10日
2017癌症疼痛诊疗上海专家共识
精、麻药品临床应用指导原则
三种强阿片类药物的比较
盐酸羟考酮 起效时间 剂量滴定 结合受体 1小时 μ 受体、κ 受体 硫酸吗啡 2-3小时 μ 受体 芬太尼透皮贴剂 6-12小时 起效慢，不能用于滴定 μ 受体
片剂，便于滴定及调整剂量 片剂，便于调整剂量
不良反应
适应症
片剂，便于滴定及调整剂量 片剂，便于调整剂量
不良反应
适应症
恶心、呕吐、便秘等
恶心、呕吐、便秘等
恶心、呕吐、便秘等 呼吸抑制是本品的主要风险
中度到重度慢性疼痛
用于缓解持续的中度到重度 用于重度癌痛患者镇痛 疼痛
指南推荐
符合口服首选原则 NCCN指南推荐中度至重度 疼痛一线首选
符合口服首选原则 重度癌痛金标准
WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则
口服首选
按阶梯给药：轻(非甾体)、中（低剂量强阿片类）、重（强阿片）
按时用药：保持稳态的血药浓度 个体化给药：结合肝肾功能、基础疾病、全身状况全面评估 注意具体细节：不良反应、患者的心理、精神、经济状况
国药管安[1998]160号文件
关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 “对癌痛病人镇痛使用吗啡应由医生根 据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药 典中关于吗啡极量的限制) 剂量个体化：癌痛病人镇痛,以美施康定为 例,40%患者剂量120mg～ 300mg /日间， 国 内最大3600mg/日(相当予60片q12h)
癌症疼痛的规范化治疗
国家卫计委（原卫生部）发布三个重要文件推动GPM项目
3月30日 7月11日 12月20日
2011年
关于开展《癌痛规范化治疗示范病房》创建活动的通知 关于印发《癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）》的通 关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知
知
精、麻药品临床应用指导原则
阿片类药物引起的不良反应，哪种不良反应不会因用药时间逐渐耐受？ A. 恶心、 呕吐 B. 便秘 C.皮肤瘙痒
2017癌症疼痛诊疗上海专家共识
无痛人生 携手共建
肝肾功能异常需减量
复方制剂不适合长期用于慢性癌痛的治疗
精、麻药品临床应用指导原则
在弱阿片类药物无显著优势时，可以选择低剂量第三阶梯阿片类药物 （如吗 啡或羟考酮)）代替二阶梯药物（如可待因或曲马多）
药物 可待因 曲马多 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 特点和评论 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过360mg 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过400mg 仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品 低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物
恶心、呕吐、便秘等
恶心、呕吐、便秘等
恶心、呕吐、便秘等 呼吸抑制是本品的主要风险
中度到重度慢性疼痛
用于缓解持续的中度到重度 用于重度癌痛患者镇痛 疼痛
指南推荐
符合口服首选原则 NCCN指南推荐中度至重度 疼痛一线首选
百度文库
符合口服首选原则 重度癌痛金标准
不符合口服首选原则 只能用于阿片类药物耐受的 患者
问题
普中心外科
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
问题1：10mg羟考酮缓释片起始计量太 高？？
问题2：芬太尼贴剂什么时候开始使用？
阿片类药物的规范化滴定和转化
符合我国及上海区域的滴定方案
• 利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是： ——口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 ——首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg， 符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求 ——兼有速释和缓释特点，缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速 释药物控制爆发痛，有助于加速滴定的完成
——用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
镇痛药物的合理选择
口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
精、麻药品临床应用指导原则
三种强阿片类药物的比较
盐酸羟考酮 起效时间 剂量滴定 结合受体 1小时 μ 受体、κ 受体 硫酸吗啡 2-3小时 μ 受体 芬太尼透皮贴剂 6-12小时 起效慢，不能用于滴定 μ 受体
不符合口服首选原则 只能用于阿片类药物耐受的 患者
镇痛药物的合理选择
使用芬太尼透皮贴剂需要注意的问题
• 由于贴剂剂型自身特点，多种因素影响芬太尼的稳定吸收，导致血药浓度波动 A 皮肤部位
(80μ m) 与平均厚度处相比，血
浆浓度低1/3；贴在较薄部位 (20 μ m) 与平均厚度处相比，血
B 体温或外界温度
洗涤剂，会影响药物吸收，直接影响
止痛效果
镇痛药物的合理选择
使用芬太尼透皮贴剂需要注意哪些问题？
• FDA关于芬太尼透皮贴剂的用药警示 ——可能引起致命的呼吸问题 ——不可用于治疗轻度疼痛，术后镇痛或内科/牙科常规 镇痛 ——使用贴剂时不可使用热水袋、电热毯等加温设备，
不可洗热水澡或进行日光浴，发热超过102℉（ 38.9℃
增强芬太尼的代谢及消除； 药代动力学模拟研究显示， 患者体温40℃时，芬太尼血
C 皮肤表面情况
膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收 而使药代学发生改变 贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或
芬太尼透皮贴剂贴在皮肤较厚处 温度增高可增加皮肤渗透性， 皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴
浆浓度高5倍1
药浓度可升高约33%
考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，
或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂
阿片类药物的合理选择-氨酚羟考酮
《临床用药须知》:对乙酰氨基酚有肝脏毒性,作为复方制剂使用每天药量不宜大于1.5g
氨酚羟考酮：
每片含盐酸羟考酮5mg+对乙 酰氨基酚325mg 每天不超过4片，每次不超过 1片
）时需咨询医师 ——首次使用后镇痛不足，需在3天后增加剂量 6 ——对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛 不建议使用 芬太尼透皮贴剂
阿片类药物的合理选择-芬太尼贴剂
不规范用药： 1. 贴剂仍用于完全能口服的患者（不符合口服 首选原则） 2. 首诊病人（阿片未耐受）使用芬太尼贴剂， 增加呼吸抑制风险。 3. 两种强阿片类药物联合使用（不推荐） 4. 剂量上限为300μ g/H（6贴 8.4mg），