平产临床护理查房

临床护理查房
日期：2014-06-30
地点：产科护士长办公室
主持人：蒋梅护士长
主查者：胡韦
责任护士：庄城
参加人员：
查房内容：
一、汇报病史
主持人蒋梅：今天我们组织护理查房，主查者是胡韦，责任护士是庄城，下面请开始。

胡韦：今天我和庄城准备了护理查房，下面请庄城汇报病史。

庄城：20床朱文;女,27岁,入院时间2014-06-27 07:37。

孕妇因“停经37+4W，阴道流水2小时”入院。

入院诊断“G1P0孕37+4W”孕期建卡，不定期产检。

主诉：宫缩间隔5-6分，持续30秒。

无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适。

血红蛋白100g/L，羊水指数14.3，现一般情况好，饮食睡眠好，大小便正常。

既往史：否认“结核”“高血压”“心脏病”等病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤及输血史。

入院查体T36.5度、P80次/分、R20次/分。

BP 108/78mmHg神志清，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿，宫高：35cm,腹围;104cm，估计胎儿大小3500g。

宫口开1cm，胎心140次/分。

魏云医生查房时宫缩间隔5-6分钟，持续15秒。

于06-29号送产房行OCT，于17:10分在镇痛下自娩一成熟活女婴，体重3450g，APgar 评分8-9分，胎盘胎膜娩出完整，母婴早接触后于19:15分返回病房。

生命体征平稳、宫缩恶露正常，小便自解畅。

婴儿母乳喂养，吸吮有力，现产妇分娩后第一天。

二、护理诊断与措施
护理诊断1：焦虑胎膜早破担心胎儿安危有关。

护理措施：a、教会自数胎动，正常胎动3~5次/分。

b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性，协助翻身。

c、遵医嘱吸氧Bid，告知吸氧的好处。

听胎心Q2H.
d、指导合理饮食，充分休息。

护理诊断2: 母乳喂养无效与知识缺乏，刚出生乳汁少有关。

护理措施：a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识。

b、鼓励夜间哺乳，喂养间隔时间不超过三小时。

c、协助其喂养一次，指导挤奶手法。

d、予以饮食指导，多汤水类饮食，合理营养。

护理诊断3：舒适度改变与会阴切口、产后虚弱有关
护理措施：a、指导健侧卧位，讲解其好处。

b、指导起床三部曲。

平躺、坐起、站立各30秒。

c、饮食指导，高维生素、蛋白饮食等。

护理诊断4：有感染的危险与会阴切口有关
护理措施：a、会阴护理Bid，告知勤清洗、勤更换会阴垫，预防感染。

b、保持床单元清洁干燥，勤开窗通风。

三、胡韦查体并与产妇交流：（括号内为产妇回答内容）
胡韦：朱文你好，我是胡韦，马上我们要进行一个护理查房，耽误你半小时可以吗？（可以的，没关系）你今天产后第一天了，住院这２天对我们医护工作满意吗？有没有什么意见和建议啊？（都挺好的）睡眠好吗?（一般）下床活动了吗?(下床活动好多次了)，第一次下床活动头晕吗？（不晕，护士协助我下床活动的，告诉我下床活动3部曲的）中午吃了些什么？（一小碗米饭和蔬菜）查对腕带，查看产妇头面部清洁情况，产妇头面部清洁，头发无异味，胡韦表扬了产妇。

产看乳房情况，双乳充盈，乳量中等，询问产妇是否会挤奶，每天挤几次，每次多少分钟（会，自己演示挤奶手法，每天6~8次，每次20~30分钟）胡韦表扬了产妇手法正确，触摸腹部无腹胀，按摩子宫宫底脐平质硬，会阴清洁，恶露色暗红量少，双下肢活动正常，无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损，麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇，宝宝哭闹，庄城护士把宝宝
抱到产妇身边喂奶，吸吮反应好，胡韦为宝宝查体无异常后向产妇致谢，撤离病房.
四、胡韦评价
汇报病史要突出重点，阳性体征及化验结果要详细说明，护理诊断不够全面，护理措施应该再具体详细化，要针对每一项诊断提几个护理措施。

五、胡韦提问
1、新生儿生理现象
李玲：生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带。

2、母乳喂养好处
陈梦;经济实惠，增加母子感情，促进子宫收缩，防止产后出血
江佳补充：增强宝宝免疫力，降低乳腺癌风险
3、贫血分类
王玉玲;正常110-150g/L，60-110g/L轻度，<60g/L重度。

4、贫血饮食
孙笑：多吃红枣，木耳，菠菜，精瘦肉，猪肝等。

5、胎膜早破护理常规
金晓婷：监测胎心胎动，遵医嘱吸氧，会阴护理Bid，观察羊水颜色量及性质，胎头高浮者需要抬高臀部，胎头已衔接者可下床活动
胡韦补充：遵医嘱测生命体征
6、蒋梅护士长提问：为什么会出现黄疸
张婷护士长：a.红细胞大量破坏，胆红素生成增多。

b.转运胆红素能力不足。

C.肝功能发育未完善。

d.肝肠循环特性。

7、陈金兰护士长提问实习同学：产科老师如何护理新生儿
董苗苗同学：全身皮肤检查，每天给宝宝洗澡或者游泳，消毒肚脐，注意保暖，让宝宝侧着睡，预防漾奶呛着堵塞呼吸道。

谢雪补充：头部检查有无血肿，肌张力，呼吸等。

陈金兰护士长补充：生命体征，喂奶，生理现象的观察与指导。

8、蒋梅护士长提问：Apgar评分内容
谢雪：肌张力、喉反射、呼吸、心率、皮肤。

9、蒋梅护士长提问：四部触诊内容
庄城：第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。

后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。

触到平坦饱满部分为胎背，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。

第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。

第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。

蒋梅护士长：还是比较全面的，大家在产科一定要会四部触诊法。

10、陈金兰护士长提问实习同学：第一、二、三产程的定义？
陈惠同学：第一产程又称宫颈扩张期。

指临产开始至宫口完全扩张及开全（10cm）。

第二产程又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出的全过程。

第三产程又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，及胎盘剥离和娩出的全过程。

六、1.蒋梅护士长点评：汇报病史过于简单，采取的护理措施应该更详细，每一项护理诊断应该有多个护理措施。

应该突出并发症，有重点，另外，主查者要对责任护士提出的护理诊断进行评价，看看措施有没有落实到位，发现的问题有没有解决。

要牢记常见化验项目正常值，还有钠钾镁钙，白细胞，血小板的正常值都要牢记，要能快速判断出病人病情及时汇报做好预防。

2.陈金兰护士长点评：要注意沟通技巧，不能问护士有没有这样那样，容易增加矛盾。

遇到突发情况时应该妥善处理，给宝宝喂奶时刚好可以看看乳头情况，喂奶姿势等，也可以顺便看下臀部皮肤有无红肿硬结等。

检查腿时应该问疼不疼，
袜口紧不紧。

实在不能对宝宝查体时也应该看一下宝宝肚脐情况，有无渗血渗液、脐带有无脱落。