外科病人营养支持

良，最终导致多器官功能障碍或死亡。
感染、创伤对代谢的影响
▪ 合成代谢、分解代谢均加速 ▪ 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变 ▪ 细胞内谷氨酰胺下降 ▪ 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增
加 ▪ 负氮平衡 ▪ 血糖升高 ▪ 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗 ▪ 脂肪分解代谢增强
创伤 感染时内分泌的变化
三大物质代谢转化 ()
蛋白质 各种氨基酸
糖类
磷酸丙糖 ......
乙烯辅酶A
脂肪 甘油 脂肪酸
三羧酸循环
感染、创伤时的代谢特点
▪ 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消 耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征
▪ 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨 基酸用于糖异生
▪ 所需能量主要来源于脂肪 ▪ 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不
与营养代谢有关的并发症
1.电解质、酸碱平衡紊乱； 5.脂肪栓塞； 2.肝功异常、肝脂肪变； 6.胆石症、胆 汁郁积； 3.脂肪超负荷综合征； 7.代谢性骨病；
肠内营养支持
,
西京医院胃肠外科
发展简历
18世纪前 以硬质管借重力经食道输注液体、营养物质；
18世纪初 提出软质管进入胃中可作为治疗器具
1914年 十二指肠喂养
无机盐 1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素； ① 正常需要量 50； ② 1.0 需 3； ③ 100需 5，磷 2。 2.磷缺乏可出现再灌食综合征( ) 3.临床制剂 安达美 () 10支 微量元素； 格利福斯() 10支 磷 制 剂。
西京医院胃肠外科
外科病人营养状况评估
营养不良分类 ()
蛋白质缺乏性营养不良 蛋白质-热量缺乏性营养不良 混合型营养不良
副作用 1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等； 2.脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、↓、 血小板↓ 、出血、肝功异常等。
安全量： 成人＜2 婴儿＜4
蛋白质
氮平衡： 摄入氮()=输入氨基酸总氮量()+肠道摄入氮量(); 排出氮()=尿素氮()+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮） +0.5(粪) {注：未禁食者记入排出氮总量} ； 氮平衡()=摄入氮量()-[尿尿素氮()+3.5]。
完全经肠营养 或口服
西京医院胃肠外科
全胃肠外营养支持
,
发展简历
1887年 首次静脉输注葡萄糖
1937年 研究人所需的各种氨基酸称公式
1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物
1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射
1945年 提出腔静脉插管输液
1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验
1959年 提出非氮热量与氮比例(150∶1)
2.按照糖与脂肪供热比接近1∶1的比例确定葡来自百度文库糖和 脂肪乳剂用量（1∶1～3∶2）
3.按照氮的需要计算出氨基酸的量 (1)正常状态：0.15(1g蛋白质) (2)手术、创伤、感染时: 0.20-0.25 (1.25-1.56g 蛋白质)
另一种计算方法 (1) 正常状态,热氮比为 125-150 ∶1g N (2) 手术 100-120 ∶1g N
营养评价
开始营养治疗选择
胃肠道功能
营 梗阻、腹膜炎、顽固呕吐、
有
无 急性胰腺炎、、肠麻痹
养
经肠营养
长期：
短期：
胃造口
鼻胃管
空肠造口
鼻十二指肠管
鼻空肠管
胃肠功能
肠外营养
治
疗
短期
长期或限水
方
式
正常
受损
周围静脉
中心静脉
选
整蛋白质营养 成分明确膳
耐受性
足够
不够
足够
胃肠功能恢复
择
流
是
否
程
过渡到口服 补充
图
复杂膳食
葡萄糖
葡萄糖供能的优点： 1.节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓ 2.供、全部能量，供大部能量。
葡萄糖供能的不足： 1.过多补充：肝脂肪变； 血糖＞17 抑制功能。 2.提供热能低(4),高渗糖过多则浓度太高； 3.胰岛素用量应随时调整。
脂肪乳剂
优点： 1.高热量(9.3)，节氮; 2.含大量脂肪酸； 3.充足的胆碱含量； 4.不经肾排泄； 5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。
用， 较高10% ▪ 食物的生热效应（）：食物消化、转运、代谢
和储存所消耗的能量，约占10% ▪ 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等
（非寒颤生热），约占10-15% ▪ 运动的生热效应（）：中等程度活动约占15-
30%，高强度运动可达10-15倍 ▪ 影响因素 ▪ 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度
3升袋
氨基酸
按60体重男性病人一般配方举例
25%葡萄糖 500 500
5%葡萄糖 500 100 1450天
5%糖盐水 500 100 (25)
30%脂肪乳 250 750
8.5%乐凡命 1000
14.0天
(0.23)
10 30-40
胰岛素 20u
水乐维他 1支
安达美 1支
格利福斯 1支
维生素C 2g
成立中华外科学会营养支持学组
肠外营养的适应证
营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠 道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。
1.肠功能障碍； 2.重症胰腺炎； 3.高代谢状态危重病人； 4.严重营养不良； 5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人
肠外营养的禁忌症
1.病人消化道功能正常，可获取足够营养者； 2.预计需胃肠外营养支持的时间少于5天者； 3.原发病需急诊手术者，不宜强求； 4.临终或不可逆昏迷病人。
热量需求： 1.根据病人静止能量消耗()及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。 补给量≥(全天总能量消耗）； 维持能量平衡 (1.1-1.3) ×； 应激恢复期 1.5 ×。 2.根据临床经验决定 25-35 (病人)
供能物质： 1.碳水化合物 占供给能量的50-70% 葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。 2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50% 脂肪乳、力能等；
20%脂肪乳剂 250
30%脂肪乳剂 250
5%葡萄糖液 500
10%葡萄糖液 500
25%葡萄糖液 500
复方氨基酸 1000
7%凡命
1000
8.5%乐凡命 1000
550 脂肪1g 500 750 9 100 葡萄糖1g 200 500 4 8.0 9.4 14.0
合理营养配方的确立
1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验) (1)正常状态20-25 (2)手术创伤感染时25-30
临床途径的选择 ()
经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口
要素膳
非要素膳
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品名 特点
氮源
品名 特点
氮源
维沃 含谷氨酰胺 氨基酸
药品
爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸 百普素 多种氮源来源 85%短肽
能全素 价格/热量较低 酪蛋白
能全力 含膳食纤维
酪蛋白
15%氨基酸 安素 含纤维、 酪蛋白、大豆蛋白
瑞素 含39
酪蛋白、大豆蛋白
特殊类膳
瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白
品名 特点
氮源
赫力广
瑞能 高脂低糖
酪蛋白
含ω-3脂肪酸
专为肿瘤病人设计
益力佳 低糖含纤维
适合糖尿病病人
益菲佳 高能量密度，高脂低糖
食品 纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白
50%乳清蛋白 纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白 力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白
,
1918年 胃造口术后空肠喂养
1944年 胃次全切术后利用双腔喂养管经空肠给
与高氮、高热量液体膳
发展简历
1959年 “ ” 系统
介绍管饲的适应症、膳食组成、喂养方法
1957年 为宇航员研制成要素膳
1970年 针导管空肠造口术
、等
1980年 证实术后立即空肠喂养的益处
1984年 出版“ ” 等
目 前 多途径、多制剂
1961年 制造大豆油脂肪乳剂
1967年 提出静脉高营养概念
和
1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养) 和
70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养（)
我国肠外营养支持发展的情况
1971年 我国临床开始应用 （葡萄糖+水解蛋白）
1972年 制成硅胶静脉导管， 应用静脉导管水射置管法
1980年初 制成11种结晶氨基酸液 1985年 第一次全国营养支持专题讨论会 1990年 第二次全国营养支持专题讨论会
病人的疗效不甚满意 ▪ 代谢支持、代谢调理 ▪ 减轻分解程度，促进合成代谢 ▪ 营养药理学、免疫营养学 ▪ 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机
体的代谢和免疫功能 ▪ 分子营养学 ▪ 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
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外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
▪ 能量消耗的组成 ▪ 基础/静息能量消耗（）：占60-75%，临床多
短期饥饿、休克 创伤
胰岛素 胰高糖素 儿茶酸胺 生长激素
长期饥饿
感染、创伤时的代谢调节
▪ 神经内分泌系统： ▪ 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素
升高 ▪ 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降 ▪ 生理反应 ▪ 发热 ▪ 细胞因子 ▪ 1，2，6，
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外科病人的营养需求
外科病人的营养需求
的优点
当胃肠道允许时尽量采用肠内营养。
1. 首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调节 2. 利于维持胃肠道结构及功能, 降低肠道菌群
易位； 3. 符合生理状态，对循环干扰少； 4. 在氮和能量利用上优于肠外营养； 5. 方法简单，经济有效，易于实施； 6. 利于维持肝、胰等消化腺的分泌功能；
肠内营养适应症
1． 经口摄食不能、不足或禁忌；
2． 胃肠道疾病：
1） 短肠综合症;
2） 胃肠道瘘;
3） 炎性肠道疾病;
4） 胰腺疾病;
5） 结肠手术与诊断准备;
6） 憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合症等。
3． 其他：
1） 术前或术后营养补充；
2） 心血管疾病;
3） 肝功能与肾功能衰竭;
4） 先天性氨基酸代谢缺陷病.
外科病人营养支持
近年临床医学的主要进展
▪ 营养支持 ▪ 器官移植 ▪ 微创外科 ▪ 基因工程
住院病人营养状况 ()
数据来源：.1977,1976,1986; ,1991,1982. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中 。
营养治疗的进程
▪ 营养支持 ▪ 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激
氮需要量： 必需量 0.10 (相当于蛋白质 0.8 )； 安全量 0.25 (相当于蛋白质 1.6 )。
氨基酸成分：根据机体需要按比例供给 成人 必需氨基酸＞19-20%； 婴儿 必需氨基酸占40-50%； 适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。
维生素、无机盐
维生素 1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。 2.体内不能合成或合成很少； 3.临床制剂 维他力匹特() 10支 脂溶性维生素; 水乐维他() 10支 水溶性维生素。
营养液输注途径
中心静脉 适用于长期、高渗低值营养液的营养支持。 1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管 颈内/颈外静脉穿刺置管 肘窝贵要静脉穿刺置管( ) 2.下腔静脉：股静脉穿刺置管
周围静脉 适用于短期、低浓度的营养支持。 门 静 脉 经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉
临床常用营养制剂的热能供给量
10%脂肪乳剂 500
维他利匹特 1支
全营养混合液 （）
的优点： 高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用 脂肪成分输入减慢，减少副作用 热、氮同时输入，生理效应提高 全封闭输注系统，减少污染机会 一次性完成全天输液量，减少护士工作量 渗透压低，可经周围静脉输入
1.血管损伤、出血、血肿； 4.感染，败血 症；
2.气胸、血胸、纵隔积水等； 5.神经损伤； 3.血管栓塞，气栓、血栓等； 6.导管堵塞 等。 7.中心静脉导管拔出意外综合征
肠内营养禁忌症
1. 年龄小于3岁的婴儿，不能给与高张液体膳； 2. 胃肠道功能障碍或要求肠道休息者； 3. 短肠综合征患者，应先用一段时间后再用肠内营养； 4. 患空肠瘘不宜肠内营养的病人； 5. 有消化道梗阻的病人； 6. 急性胰腺炎急性期不宜过早肠内营养 7. 糖代谢异常患者不宜高糖膳食； 8. 先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，不宜普通的肠内营养膳。
合理营养配方的确立(续一)
4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量： 8-12g糖∶1 U胰岛素 1.0 g N∶3
5.按需补充电解质维生素及微量元素 注意： 1000 7%凡命中含 20、 50、 368、4 375
量
40%
60%
1:3
+正常需要量
脂肪乳
葡萄糖
钾量
8-12g:1U
胰岛素
最后加入
营养状况的评定
西京医院胃肠外科
营养支持的实施
营养支持的方法 ()
1. 分类 肠内营养（ ，） 肠外营养（ ，）
2. 临床营养支持的目的 通过消化道以内或以外的各种途径及方式
为病人提供全面、充足的机体所需的各种营 养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺 乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病 人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作