2型糖尿病联合治疗策略

3月17日 7.9 9.1 8.6
BBG 14.9 13.1 12.8 14.7
8.6 8.2 8.8 6.9
药物
达美康80mg Bid 二甲双胍0.5Tid
达美康80mg Bid 二甲双胍0.5Tid
口服药不变
+NPH 8u(睡前）
口服药不变
+NPH 8u(睡前）
口服药不变
+NPH 8u(睡前）
减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖
缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病
对血糖变化不能作出 快速分泌反应
第一时相减弱、消失
第二时相分泌延缓
第一阶段：相对 不足。分泌量可 为正常或高于正 常，但对高血糖 而言仍为不足
第二阶段：绝对 不足，分泌量低 于正常
胰 岛 素 分 泌 （ 纵 坐 标 ） 基值
糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人 们身体健康的第三大重要疾病。
40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的 心脑血管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。
世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型 糖尿病。
21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家 流行。
严格的血糖控制使下列临床病变的危险 性显著降低：
视网膜病变 肾病 神经病变
76％ 54％
60％
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究结果：
HbA1c控制在7.0%以下，微血管并发症减少25% HbA1c 7.0%，每下降1.0%，微血管并发症的危险25% HbA1c每下降1.0%，糖尿病相关的死亡减少25%，各种原 因引起的死亡率下降7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降18%
每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。
如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c>7.0%,则改为 二次胰岛素注射。 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使 用NPH
监测空腹血糖。
FBG
BG2H
3月6日 13.1 16.5 12.7
3月8日 14.1 17.6 13.8
3月9日
3月12日 8.1 10.1 9.7
每日>2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂
NPH 胰岛素用量估计
● 空腹平均血糖（MMOL/L) ● 体重（公斤）除以10
(胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位)
白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。
胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加 剂量最多不超过20U。
注射时间在pm 9-11点。
磺酰脲类(SU)，每年约5-10 % 二甲双胍类(MET)，每年约5-10 %
磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素
名称 泄
半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排
(h)
(h)
(h)
(mg)
(%)
格列本脲 2-4
不兴奋内源性胰岛素释放
健康的生活方式：饮食、运动和控制体 重 ↓
双胍类和/或a-糖苷酶抑制剂 ↓
合用磺脲类 ↓
OHA+NPH睡前1次注射是目前公认的有效 方法 ↓
睡前胰岛素用量超过20U分次注射
健康的生活方式：饮食、运动和维持标准 体重 ↓
单用磺脲类或合用双胍类和/或a-糖苷酶 抑制剂 ↓
OHA+NPH睡前1次注射 ↓
高葡萄糖水平 第1相
第2相
0～5 分钟 时间
应该首选什么样的药物？ 剂量应该以什么样的速度增加？ 希望达到控制的血糖水平是什么？ 联合治疗的时机？ 2-3种药物如何联合治疗较好？
以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。
◆ 以细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌 的药物甚至辅以胰岛素治疗。
2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂 肪组织
葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧 化增加
3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌 无直接
刺激作用
一、种类：阿卡波糖 伏格利波糖
二、作用机制：
小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖 苷酶
抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖
直接降低血糖
通过降低高血糖而改善β细胞功 能和胰岛素抵抗
处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑
制剂
改用或联合应用胰岛素
作用机制：
1、增加外周组织对胰岛素的敏感性
2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血 糖
3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化， 降低
餐后血糖
4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质 氧化
作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用
4
20-24
格列吡嗪 1-5
1-2 12-14
格列齐特 6-15 3-6 10-15
格列波脲 1.5
2-3
8-12
格列喹酮 1.5
2-3
4-6
格列美脲 4-7
3-5
24
20
50
30
89
320
80
100
Βιβλιοθήκη Baidu
70
180
5
8
60
原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA
◆ 严重细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者， 及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或 外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。
小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一 药物的毒副作用。
早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。
主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：
睡前胰岛素用量超过20U分次注射 ↓
胰岛素强化治疗
2型糖尿病胰岛素治疗的适应 症
对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍 然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗
胰岛素补充治疗
口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG↓满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖
中效胰岛素的最大活性是在用药后的68小时，正好抵消次日清晨的黎明现象
最低的血糖水平常出现在病人醒来时 （7AM），易于自我监测血糖，避免出 现夜间低血糖
依从性好，操作简单、快捷
替代和强化治疗
停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N