颌骨骨折手术中坚固内固定技术的应用

颌骨骨折手术中坚固内固定技术的应用

作者：杜忠洪

来源：《健康必读·下旬刊》2011年第08期

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0277－01

【摘要】目的评估颌骨中坚固内固定技术的可靠性及其效果，探讨其优缺点，论述坚固内固定技术的发展及新进展。方法综论坚固内固定技术在颌骨骨折中的应用以及颌骨骨折中坚固内固定技术的使用方法。结果坚固内固定技术特别是非加压单层骨皮质固定的小型夹板（钛板）在复位固定颌骨骨折中驿于恢复咬合关系、促进骨折愈合、改善改口度中有积极意义。结论颌骨骨折中应用坚固内固定技术固定（参考Champy方法）效果可靠，避免颌间栓结或缩短栓结时间，对颞下颌关节功能影响小，使骨折达到工期愈合，较传统的颌骨结扎及钢丝栓扎固定有明显优点。

【关键词】颌骨骨折；创伤；骨折固定术

早期复位、固定和功能运动治疗，是确切性治疗四肢骨折的三大原则，而颌骨骨折不同于长管状骨折，它的显著特殊性在于颌骨体上存在一排弓形牙列并在上下颌骨体上形成正常咬牙合关系，情理咀嚼功能。判定颌骨骨折效果的优劣，常以能否恢复上下牙齿的咬合关系作为最主要的标志之一。而保持骨段间的稳定性是骨段间愈合的首要条件之一，坚固内固定技术提供的三维方向稳定性改变了骨折断面的迅速增殖，从而加速了骨段间的愈合速度，提高了骨折间的稳定性，使颌骨的功能得以迅速恢复。随着坚固内固定技术的断发展改进，用于RIF的夹板和螺钉也发生了变化，使手术后颌间栓结时间明显缩短，或避免了颌间栓结，减少了因长期

颌间栓结带来的各种弊端，使期成为医患双方易于接受的一种新型固定技术。

一坚固内固定技术的发展

传统的颌间栓结固定，乃至骨缝合、骨钉外固定，早期普通不锈钢等都是以Ⅱ期间接愈合模式完成骨折愈合的。在下颌骨骨折时，咀嚼力作用于牙槽嵴上的张力对骨折的愈合最为不利应尽量中和，夹板放置的位置应在骨折面中点，但在解剖上，此处易损伤牙根及下牙槽血管神经束。Bernd Speissl和Schmoker（1976年）根据下颌骨的特点设计出了动力加压钢板和偏心动力加压钢板。

1 动力加压钢板（dyuanic Conpressin Plafe.DCP）常用动力加压钢板为4孔和6孔，所有螺孔都是与钢板长轴一致，按水平方向排列的椭圆孔结构，螺钉长度以贯穿下颌厚度为准，螺钉尖帽呈半球形。旋入螺钉后，球帽螺钉接触螺孔S形斜坡向下垂直旋力可部分转为水平分力，螺钉经椭圆孔槽带动骨折段向中线移动靠拢，使骨折断端紧密接合，并产生相当的轴向应力，由于下颌骨解剖特点和咀嚼肌的附丽情况，当功能作用时，下颌体牙槽突区升支前方表现为张力区，而下颌下缘表现为压力区，当骨折时，为避免损伤牙根及大齿槽血管神经束，DCP只

能置于下颌下缘，当螺钉就位轴向加压固定后，下颌下缘断端可达到密合，而牙槽突区断端仍然哆开，因此，下颌体骨折时应在牙槽突区的一排牙齿辅以牙弓夹板，下颌骨骨折时，就在磨牙后区加用小型钢板，手术操作上增加了麻烦。

2 偏心动力加压钢板（eccentricdyuanic Compression Plnte.EDCP）与DCP不同（以4孔为例），偏心动力加压钢板上内侧一对椭圆形骨际孔按水平方向排列，旋入球头螺钉后下颌下缘断端向中线靠拢，而外侧一对椭圆骨际孔则与水平轴成45度和75度或90度排列，这一对椭圆孔螺钉就位后可产生环绕内侧螺钉轴的内旋力，而使牙槽嵴区向中线靠拢而密合。

3 小型夹板（mini-plate）和微型夹板（micro-plate）随着固定材料的不断改进，由钛合金和铬合金制成的夹板，使其厚度变薄，韧性增加并可三向弯曲，以利于被动贴合各种骨面，根据上下颌骨、颧骨、眶骨所附的肌肉强度不同，软组织厚薄的差异，用于对抗和防止骨折段移位的夹板也不相同，一般在上颌骨、颧骨、眶骨等部位使用micro-plate（厚度0.6mm），下頜骨使用mini-plate（厚度1.0mm）。

近年来，应用非加压、单层骨皮质固定的小型钛板（titanium-mini-plate）或不锈钢板

（stainless-mini-plate）复位、固定复位颌骨骨折已被广泛应用于颌面外科临床。

二坚固内固定技术在颌骨骨折中的应用

由于牙齿的存在，颌间栓结（Maxillo-wandibuar-fixation.MMF）是治疗颌骨骨折常用的固定方法。但许多学者的研究都证实了颌间结扎固定在生理上并不是一个好地固定方法。动物实验证实，颞下颌关节制动6-8周时，就会引起关节软骨明显变薄以至破坏，甚至在除去颌间结扎后关节的退行性变化仍在继续。Williams和Cawood证实了颌间结扎易引起口腔上呼吸道通气障碍，并明显降低了所有的动态呼吸值及平均吸气呼气量，同时因骨折患者术后口、鼻、咽腔的软组织肿胀，此时颌间结扎可引起严重并发症。Cawood比较研究了颌间结扎固定及小钢板坚固内固定治疗下颌骨骨折病例各50例，证实两组患者术后张口度差异有显著性，后者术后4周内平均张口度达42mm，而前者术后15周时，平均张口度仅达35mm，特别在髁突高位骨折伴有下颌骨骨折坚固内固定技术使早期开口训练成为可能。Hayter和Cawood在此对比研究分析了钢丝结扎固定与坚固内固定的各种利弊之后，认为颌间结扎处理下颌骨骨折已过时。

颌面部骨骼有一定特点，因此在选择夹板类型及放置夹板位置方面应进行充分考虑。具体固定方法如下：

1 麻醉：单发性下颌骨骨折可采用愕麻下复位固定；多发性下颌骨骨折或同时伴有上颌骨骨折者采用经鼻、气管插管全身麻醉下进行。

2 手术入路：采用内入路复位固定式或作口外切口入路。

3 夹板位置：根据champy等对下颌骨应力曲线模拟分析结果所提出的理想位置而定。即两颏孔间的骨折线上应平等固定两个间距5mm的小型夹板，而颏孔后方及下颌角区域的骨折

线沿张力曲线固定一个夹板。LefortⅠ型骨折中，应分别在两侧颧脊页缝和尖牙窝放置一枚“L”型夹板，其短臂位于牙骨段，直角向前， lefortⅡ型骨折中，用“X”和“-”型夹板，放置在鼻额缝及眶底，在颧骨、颧弓骨折和眶骨骨折中多采用“-”型夹板。

4 手术方法：术中首先确认和恢复患者受伤前咬合关系，临时颌间结扎，然后固定夹板，夹板应与下颌骨表面无张力密合，完成小型钛（不锈钢）板固定后，打开颌间结扎。

李岩、王兴等人临床报告31例患者51处颌骨骨折中应用内固定技术按照champy的原则行骨折固定，经1月、3月X片复查提示效果可靠，咬合关系恢复良好。本人统计武汉大学口腔医院2000年入院颌骨骨折病人82例，其中单纯下颌骨骨折33例，上下颌骨骨折7例，均使用小型式微型钛板作坚固内固定，术后复查除4人伤口延迟愈合，其余经短时作颌间栓结（1-2周）复查时，均能达到满意愈合或开口度＞35mm。

三坚固内固定在使用时的注意事项

RIF有许多优点，得到医患一致公认，但在RIF使用过程有一些特殊要求，须引起重视：

1 使用RIF时，夹板必须准确塑形，以便与各骨面确切贴合。否则，固定后的骨段会出现移位，影响手术效果。另外，在夹板固定前必须恢复正常的咬合关系，稍有失误，术后咬合关系难以再行调整。

2 备孔钻头与螺钉应配套，钉孔位置不应过于靠近骨折线，放置螺钉区域骨皮质厚度应大于2mm，备孔和旋螺钉时应尽量与骨面垂直，不能有脱丝现象。

3 严重污染和继发感染骨中不宜使用RIF技术。

4 十二岁以下儿童恒牙未完全萌出，使用RIF应注意螺钉对恒牙胚的损伤。

5 骨块压缩，螺钉夹板放置位置不当易造成神经损伤。

6 关于术后6-8周后骨折愈合夹板与螺钉取出与否的问题。对固定物较敏感，或位置浅凸出者可酌情考虑取出。

参考文献

［1］王兴等，下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术.中华口腔医学杂志.2000，35：85-

［2］杨学文，坚固内固定技术在颌骨手术中的应用.湖北科学技术出版社，