甘露消毒丹的临床应用

【真传一刻】第212期：孙健-甘露消毒丹的临床应用
讲者简介
孙健，主治医师，医学博士，民革党员。

自幼习医，后师从南征教授、刘景源教授、周丽雅教授。

现担任长春中医药大学附属传统诊疗医院科教科主任、针灸科主任。

社会兼职有世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会理事、药膳食疗专业委员会理事、吉林省针灸学会针药结合专业委员会常务理事等。

孙健医生在临床中坚持“以体质为本、以胃气为重、以运气为参”的治疗原则，注重色脉合参，循规前哲，应乎气候方土体质，法古而不泥古，强调治病求本，详别病情、细别标本。

将温病“卫气营血辨证”理论与“六经辨证”理论相结合，治疗肾脏疾病、糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、慢性胃肠炎及息肉、顽固性咳嗽、抑郁症、顽固性失眠、眩晕、心脏病、胁痛、风湿痹痛等内科疑难杂病，取得了满意的效果。

中医家推荐
甘露消毒丹是治疗湿瘟时疫的主方，但是它仅仅只用于治疗温病吗？孙健老师认为学习方剂要了解其制方背景，明白制方思路，深挖立方本指，这样就可以扩大方子的应用范围。

文中孙健老师分享了学习甘露消毒丹的心得，并以临床案例有力地告诉我们，温病方也能治杂病。

■温馨提示：本文约11612字，阅读大概需20分钟。

宜泡一壶清茶，慢品。

▽ 传讲拾录▽
我今天要讲的是学习甘露消毒丹的一点心得。

咱们中医里面有一个证叫做湿热证，在外感内伤都会发生，而治疗湿热证的方子有很多，比如说甘露消毒丹、三仁汤、霍朴夏苓汤、龙胆泻肝汤等等，都是在临床中非常常用的。

今天咱们就讲一讲治疗湿热证的一个重要方剂——甘露消毒丹。

甘露消毒丹：飞滑石十五两，淡芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。

托名的叶天士著作
讲这个方子，我内心的压力还是比较大的，因为这是叶天士的方子。

一般一个医生叫“神医”已经很厉害了，而叶天士被誉为“天医”，一般讲上工是十全九，而叶天士被称为“十全之医”。

叶天士出来之后，就衍生出来一个很尴尬的问题，很多医书都卖不出去了，必须托名叶天士才能卖出去，所以说现在很多叶天士的著作也是托名的。

当然了，也有一些托名的医家，最后自己又发表一个声明，说这本书是我写的，不是叶天士写的，所以说现在我把这个冠名权要回来。

比如说陈念祖（即陈修园），在《医学三字经》、《医学实在易》、《医学从众录》凡例的第一条都是“是书前曾托名叶天士，今特收回”，包括《十药神书》，陈修园加的“此叶天士家传秘本”，主要的目的
就是为了这本书好卖，也可见叶天士的名望有多大。

还有很多书，比如说《本草经解》，现在也写的是作者叶天士，其实是姚球的一个著作。

叶天士的很多方子，经过吴鞠通《温病条辨》里进行加减化裁，冠上了方名之后，大家都耳熟能详，比如说桑菊饮。

但是也有很多方子没有被冠上名，后来因为行之有效，也耳熟能详了，比如说养胃汤，咱们也叫叶氏养胃汤，《温病条辨》里面还有一个叫益胃汤的方子，也类似。

甘露消毒丹这个方子出现的比较晚，一直到被王孟英《温热经纬》收录了之后，才广泛的应用到临床。

之前的《方剂学》中都把这个方子的出处写成《温热经纬》，但《温热经纬》后面写着天士，就是说这个方子是叶天士的。

现在的《方剂学》改了，写着甘露消毒丹出自于《医效秘传》，其实这也是托名叶天士的书，现在外面卖的《医效秘传》，作者写的就是叶天士。

咱们今天不探讨这个问题，主要探讨一下这个方子的应用。

制方思路：识证、立法、用方
现在咱们中医有一个方证派，“有是证用是方”，中医传承了几千年，汇总下来有很多很多的方子，从张仲景、阮河南、张苗、靳绍……，再到往后的《千金》《外台》，那都是铺天盖地的经方，现在还出版了一本书叫《十万金方》，方子就更多了，所以说咱们有可能在这些方子里，挖掘出来一个比较有效的，甚至效如桴鼓的方剂，应用到临床中去。

但是毕竟人的大脑不是电脑，很难筛选出来有效的方剂，有的时候就需要大家组织个方子，再应用到临床中去。

那如何才能让咱们组的方子，在临床中看病的时候，还很有效呢?这就需要一个制方的思路：第一是识证，第二是立法，第三个才是用方。

这个也不是我说的，是《临证指南医案》里的话。

《临证指南医案》凡例里提到：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。

一有草率，不堪为司命。

往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。

然三者之中，识证尤为紧要，若法与方，只在平日看书多记，如学者记诵之功，至于识证，须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见，若识证不明，开口动手便错矣。

……”
作为一个医生，主要任务就是过这“三关”，第一关是识证，第二关是立法，第三关是组方。

证不明，这个病人就看不好；那如果你证识明白了，有可能你立不出来一个好法，那你这个病效果也不理想；有的时候证也明了，法也立好，但是你拟不出一个好方，那效果也是不理想。

所以说识证、立法、组方这一条线是咱们必须经过的。

那么叶天士在创制这个甘露消毒丹的时候是怎么想的？为什么要创立出这么一个方子来？根据他创方的这个思路，我们再想一想，现在要应用甘露消毒丹，应该怎么去应用？
甘露消毒丹立方背景
首先，看一下立方的背景。

这个背景在清代魏玉璜（也叫魏之琇）的《续名医类案》里面有一个明确的记载。

魏之琇大家也应该都听说过，很多人因为创立一个很有名的方子而流传千古，魏之琇就是其中非常典型的代表，因为他创立了一个叫“一贯煎”的方子。

这个
方子是治疗阴虚肝郁的，好多阴虚肝郁的萎缩性胃炎是非常难治的，而一贯煎能起到一个很好的治疗效果，现代也有很多相关的论文，所以说这个方剂出来之后，广受推崇。

至于《续名医类案》，很多人可能没读过。

换句话说，就是知道这本书的人有很多，随便翻翻的也很多，但认真读过这本书的人，我相信没多少人。

在它里面记载了叶天士创立甘露消毒丹的这么一个背景。

《续名医类案》卷五·疫：
雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。

叶曰：时毒疠气必应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气大行。

故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热，目黄，胸满，丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。

咱们看病的时候，首先你得抓住这个病。

得了这个病是什么样的天时岁气，还有患者是什么样的体质。

“必先岁气，无伐天和”，这是《黄帝内经》教导咱们中医人的。

《续名医类案》说雍正癸丑年间瘟疫大规模的流行，那个时候虽然也是个太平时代，但是因为天时的一个变化，爆发了一场大的瘟疫。

大家知道一个瘟疫的出现是什么样子，“皆相染易”，对不对？死亡率是极高的。

比如说在欧洲中世
纪的时候，鼠疫、霍乱死亡了很多很多的人，使欧洲的人口下降了将近一半。

当时好多人就聚在了一起，来躲避这个瘟疫，与外界隔绝，把自己给隔离起来。

有一本名著，叫《十日谈》，就是在这样的背景下写出来的。

欧洲爆发了大规模的瘟疫之后，人们自己把自己隔离了起来，隔离起来没有意思，一人讲一个故事，讲了十天，所以说叫《十日谈》，与但丁的《神曲》齐名，被誉为“人曲”。

其实中医很多时候的发展也都与瘟疫是相对应的。

比如说张仲景为什么写《伤寒杂病论》？当时“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，“家家有位尸之痛，室室有号泣之哀”。

李东垣为什么出名呢？当时有一个大头天行，大头瘟。

再往后吴又可为什么写《温疫论》？也是因为瘟疫大规模的流行，《大明劫》大家都看过。

瘟疫大规模流行之后，最着急的是谁？当然是领导，对吧？“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之”。

吴是江苏吴地，江苏的巡抚就要找一个人来应对这场瘟疫，谁呢？叶天士。

为什么？叶天士就是苏州人，而且太有名了。

《清史稿》记载，“大江南北，言医者辄以桂为宗”，什么意思？大江南北，只要说医学了，都要以叶桂为宗。

有这样的人物，这里有瘟疫了，首先就要想到他。

所以说这就是甘露消毒丹的立方背景。

这首方剂诞生出来的原因很简单，就是要应对瘟疫。

甘露消毒丹立方本指
立方本指的“指”应该是指向性的“指”，指向的这个本质。

这个名词也不是我创立的，大家看《内外伤辨惑论》，李东垣在每一个方子下面都会写上“立方本指”，就是说他创立这个方子是怎么想的，不是随随便便捏合几个药就是一个方子。

现在咱们有很多方子，有些
也很有名，但是没有名的居多一些，为什么？因为这些方子立方的指向性不明确。

叶天士是根据这次癸丑大疫的天时岁气加上症状表现立方的。

“时毒厉气，必应司天”，就是得了一个病，尤其是这种带传染性的急性的病，肯定与天时的变化有关。

“癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水”，癸丑之岁是什么样子？岁火不及，寒乃大行，客气是太阴
湿土司天，太阳寒水在泉，这一年的岁气是寒与湿为主。

“湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气大行”，阳气给湿寒郁住了，流行起来成为大疫。

气交者人居之，“凡人之脾胃虚者，乃应其疠气”，不是说这次瘟疫来了大家都会得病，什么样的人容易？正气
不足，脾胃弱的人。

“邪从口鼻皮毛而入”，这是一个病变的转变过程。

“病从湿化者，发热，目黄，胸满，丹疹，泄泻”，什么症状呢？发热，目黄；寒湿凝结在上，胸阳不振造起胸满；中运之火内逼，入营入血，逼血外出，发为丹疹；寒水凝结在下，小肠泌别清浊的功能失常，引起泄泻。

“当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之”，还得查他的舌头，或淡白或舌心干焦。

你看这
个地方就与咱们平常学的不一样，这个方子我也比较常用，当时看了很多的文献，都讲这个舌苔要黄、要腻，但叶天士不是，他讲的是“或白或淡，舌心干焦者”，舌心干焦，没有水汽，不是那种白腻苔，这时候是“湿犹在气分”，还在气分。

湿在气分的时候，用甘露消毒丹。

那这个病能不能入血？也能入血。

入血的话，用什么方？用的是神犀丹。

这也是一个非常常用的方，是叶天士的一个名方。

《医效秘传》：“……若壮热旬日不解，神昏谵语，斑疹，当察其舌，绛干光圆硬，津涸液枯，寒从火化，邪已入营矣，用神犀丹。

”
神犀丹：
犀尖六两，生地一斤熬膏，香八两熬膏，连翘十两，黄芩六两，板蓝根九两，银花一斤，金汁十两，元参七两，花粉四两，石菖蒲六两，紫草四两。

即用生地、香、金汁捣丸，每丸重三钱，开水送下。

那么效果怎么样？有没有效果？有效果。

据文献记载，这“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属先生制此方”，叶天士创立这个方子之后，“全活甚众，时人比之普济消毒饮云”，就是当时的同行都说，这就是一个普济消毒饮啊，这个方法太好了。

普济消毒饮大家都知道，李东垣的成名方，治的是太和二年的时候爆发的一个大头瘟，当时呢也是说“服即愈”，也就是说服了普济消毒饮的患者大头瘟都好了。

那当时的人把甘露消毒丹比做普济消毒饮，就意味着他们吃了这个甘露消毒丹之后也都好了。

所以咱们就有研究这个方子的必要，否则
的话你说的再好，方子组得再好，不太好使也不行。

关于这个立方，还有一个就是地域的问题。

这地方插一句题外话，开始的时候让我来讲温病，底气有点不足，按理说我在东北行医，这边温病少是不是？应该是南方温病多，南方是温病学的大本营。

但后来我就比较有信心，为什么？以前上海有一个名医，我就不提姓
名了，民国时期在上海是非常有名的，共和国成立之后组建了一个中国中医研究院，征召全国名医入京，他当时就响应号召入京了，走
之前说，在上海这个地方我治疗感冒都用麻黄汤，去北京那就更好了，伤寒的大本营。

大家喜欢读医书就知道，古代的很多医书都说南
方没有正伤寒，仲景制麻黄桂枝要用于北方，所以南方的一些大夫不敢用麻黄，用什么呢？加味香苏散这样一类的方子，但是这个名医
在上海就敢用麻黄。

其实在他之前上海有一个医生叫曹家达（曹颖甫）就喜欢用麻黄，不仅喜欢用，而且还喜欢批评那些不敢用麻黄的
大夫。

这个名医去了北京之后，发现北京的大夫都用银翘散，只要感冒来了，就用银翘散。

后来他发现在北京用银翘散效果也非常好，
于是从此也就改用银翘散了，这件事就记载在他的经验集里。

由此可见，好多时候喜好用某些方子可能是一个地域性的问题。

甘露消毒丹组方架构
我们看一下这个组方的一个架构。

不是方解，方解讲究个君臣佐使，这里谈的是一个架构，为啥要组出来这么一个方子？一个方子要想在临床上好使，很多时候不是说辨证准就行，不单纯说我辨出个寒，辨出个热来，你组出来的这个方子得符合中医组方的原则，符
合你所想的东西。

比如说画画，要画一个教学楼，你脑子中要有一个完完全全的教学楼形象，虽然画的时候不见得能画出来，也有可能
画的不好看、不漂亮，想的与做的不一定是一致的，但是所想的一定是要完全的、完美的。

要让一个方子好使，这个方子的架构也必须
是完美的，不完美那效果就不太理想。

可惜的是，咱们建国之后这么多年，被大家认可的名方有几个？没几个。

二仙汤算一个，天麻钩
藤饮算一个，过敏煎也勉强算一个，这都是建国之后的方子，有些也都收录进咱们的《方剂学》。

其他的大都是名老中医经验方，什么
高血压方、胃炎1号之类的，多是自己的学生用，全国影响不太大。

这个甘露消毒丹是十一味中药组成，基本上都是灵动之品，非常灵动的，不呆板。

王海藏讲他老师李东垣和刘河间的一个区别：李东垣组方依准的是脏气法时，根据天时气候变化的升降浮沉来加减用药，你看他的书里面有的是风生升的药，有的是热浮长的、燥降收的，是吧？就是依准四时来变化；刘河间讲的是“推陈致新，不使少有怫郁”。

一般而言，苦寒是败胃的，那为什么有的人用寒凉药治的
特别好？因为他们用的都是灵动之品，或者说这个方子组进去之后，使这些药变得灵动起来。

否则的话，在中焦这个地方肯定难受，苦
寒败胃啊，时间久了，患者吃的没有精神头，脾胃坏了，那还要怎么好？
甘露消毒丹这个方子十一味药都是灵动之品，具有清解外邪、调畅中焦、泄痢下浊的作用，能够恢复气机的离入出合。

各个温病学派的一些大家，他们组方都有一个共同的特点，叫做“运枢机，通经络”,所有的方子都是很轻灵的。

这个方子吃下去之后绝对不是死的，
不会在一个地方待着不走，都是要转起来，要动起来。

大家想一想，银翘散是不是？桑菊饮是不是？绝对不是说这个药进去待在那个地方，像一块冰吃进去了，然后冰的心疼，冰的胃疼，冰的胃肠都很难受？进去就要旋转，有灵动之力，能够恢复气机的离入出合。

根据叶天士的创立甘露消毒丹的本旨，我个人把这些药大体分为三类。

第一类，就是燥湿利水类。

为什么要燥湿利水？因为“气交，阳光不治”，怎么办呢？要通阳吧？大家都知道，“通阳不在温，而在利小便”，那不得燥湿利水？你不利水怎么通阳？咱们讲“水火者，阴阳之征兆也”，无外乎就是水火的相生相胜。

《医宗金鉴》中说“明诸水火相胜义,化寒变热理何难”，就是说水火是相生相胜的。

“通阳不在温”，你一直在温，吃的满脸包，阳气该不宣腾还不宣腾，“而在利小便”，所以说用的是滑石、茵陈跟黄芩。

滑石利水渗湿，通利三焦；茵陈清泻太阳，也有一个利水的作用；黄芩泻少阳，因为这个疠气“挟中运之火”，所以必须要泻少阳。

第二类，就是温燥醒脾类。

叶天士是怎么说的？“脾宜升则健，胃宜降则和。

太阴湿土，得阳始运。

”太阴是湿土，得阳始运，不管脾胃怎么样，咱们在治疗的时候一定要用一些香燥的、刚的药来运化。

“脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”，这都是叶天士的原话。

我们从这些原话里面，来考虑他是如何组方，如何用这个方法的。

这个方用的是白豆蔻、石菖蒲、藿香，能够悦脾以和中、行气以散结。

什么样的药有悦脾的作用？芳香的，脾最喜欢的就是香的东西。

咱们刚才讲的一个背景，寒湿在外面，阳气郁结在中，气机不畅达，这个时候有痞满，一般有湿的病，湿热或者湿温之类的，都有一个脘痞，也就是痞满，所以用这三个药来宣透一下，稍微启一下脾的气机，让脾动起来。

这三个药是中间的，主要的目的就是在于辅助前几个药来通阳。

第三类，就是透邪散结类。

为什么要透邪散结？这也是因为温病学的一个病因学说。

瘟疫，是感受了什么邪气？疠气。

感受了疠气之后，首先要直接把它给驱邪，“驱邪为第一要义”。

清初三大家之一的喻嘉言就讲，温病怎么治？不管怎么治，上焦中焦下焦，最后都要兼以解毒。

你不解除这个病邪，治疗就隔了一层，不透彻，不深入，就有点欠缺，不完美。

所以在创制本方的时候，叶天士从太阴湿土气化的运行，后天的太阳寒水，寒湿和德这些方面来立法组方，邪从口鼻而入，那怎么办？散出去。

肌腠是什么？“三焦通汇元真之处”，外邪侵袭肌腠，让三焦失司，那么气与水的运行就会失常，这个时候解散外在的邪气必不可少。

如果不解散外在的邪气，三焦不能恢复，那气与水的通道就不能打开，气与水的通道打不开，气机就很难扭转。

就好像热水片，你加足了水，也安好了，锅炉房的热水也够……但是你的管堵了，它也热不了。

所以这个方用川贝、射干散从口鼻而入的邪气，连翘、薄荷解散凝固在皮毛的邪气，木通助君药通利水道，宣解郁阳。

这些药是上中下兼顾，就是上焦中焦下焦都有了，外中内同调，在外的有了，在中间的、在内的也有，并且一直以脾胃为主，不管用什么药，既要健脾益胃，同时还不能伤及脾胃，这就体现了叶天士高超的制方技巧，以及对药物的驾驭能力，也与他开始的立方本指遥相呼应。

立方的时候他知道得这个病的人都是脾胃虚弱的，用药一方面把寒与湿散开，使挟着中运的火清掉，一方面使脾胃运化快，气交宣通，人体的阳气可以周流，面面俱到。

甘露消毒丹临床应用
下面咱们说一说这个方子临床的应用。

关于本方的主证，叶天士说是“发热目黄，胸满，丹疹，泄泻”，之所以说这个，原因很简单，因为当时爆发的瘟疫，主要表现就是这些症状。

咱们在临床的时候，一定要把握住它的核心病机，第一是脾胃虚弱，第二是寒湿，有寒有湿，凝固在外。

王士雄《温热经纬》卷5：“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。

但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。

”
这个方子也是王孟英《温热经纬》里治疗湿瘟时疫的一个主方，他讲“《六元正纪》：五运分步，每年春分后十三日交二运”，按照五运六气，第二运是火，对应徵，所以说“天乃渐温”，“芒种后十日交三运”，这个时候是宫，土旺，“地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，铄石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿瘟疫疠病”。

发病的症状是什么？一个是发热倦怠，就是浑身没有劲。

现在治疗倦怠，很多时候咱们是从什么来考虑的？健脾除湿。

还有就是补气，用黄芪人参白术，补中益气汤这样的。

另外补益气阴的多一些，比如生脉散，用人参麦冬五味子。

这些都是我们临床上比较常见的
一些治疗方法。

但是叶天士又提出来一个新的方法，就是甘露消毒丹，没有一类补益的药，但是能够帮助解决倦怠，包括胸闷，腹胀，
肢酸，咽喉肿痛等症状。

咽喉是一个门户，温邪上受，自口鼻而入，侵袭进来的时候，第一个关隘就是咽喉。

所以说好多小孩体质弱容易感受温邪，从口鼻吸收进来，扁桃体就会肿大。

西医治的时候有的时候要切除掉扁桃腺，但是切了之后有很多的后遗症，比如感冒变得更加频繁，整个气
管都会变得敏感，天气变化的时候总会觉得吸气到胸腔气管异常敏感，容易诱发气管、支气管的一些疾病。

还有一个症状，尿赤便秘，因为中有热。

那么这里又有一个方法，除湿法治疗便秘。

其实大家有的时候看到一些临床医生在治疗便秘的时候，喜欢用一个药——白术。

为什么白术能够治便秘？湿邪困脾，白术燥湿。

湿邪是困脾，不是脾不动，是像条绳子似的把脾困住了，或者说把脾放到了一个小笼子里面，用湿气这种膜把它给包住了，脾不运动了，脾不升则胃不降，胃不往下降了，气不往下顺了，
肯定有便秘。

前一堂课曹然老师就讲到，白术放在药斗子里面，其它的药都给吸干，这是一个很常见的现象，我建议大家都去药房里抓
药看一看，白术能通便，就因为能够燥这个湿。

我们不要对现在治疗便秘的气秘、血秘、虚秘、实秘、冷秘、热秘等等给框架住了，在
治疗脾湿症状的时候，用甘露消毒丹法也是一个非常有效的方法，也是一条思路。

另外，往往我们还用这个药治疗水土不服。

治疗水土不服有一个方，大家都知道，叫藿香正气散，这个地方又有一个甘露消毒丹，它也是治疗水土不服的一个很好方法，大家可以试一下。

而且它比藿香正气水好喝。

病例分享
最后讲几个病例，然后结束今天的课程。