复印病历授权委托手册
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复印病历授权委托手册文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
授权委托书
XX医院：
本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****年**月**日