肩袖损伤课件

撞击诱发试验

1、肩峰下撞击：
1)Neer征，检查者立于患者背后，一手固 定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位， 使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。 如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机 理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前 下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。
撞击诱发试验

2)Hawkins征（Hawkins test），检查者立于患者后方， 使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保 持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现 疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节 和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带 形成的“喙肩弓”。 3)疼痛弧（pain arc），肩外展表现出“疼痛弧”，即肩 外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度 时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
一个盂唇：



二个关节：盂肱关节、肩锁关节。
四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩 胛下滑囊。

六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、 三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢 肌。
肩袖的相关解剖

肩袖（Rotator cuff），又叫旋转袖，由冈上肌、 冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈 一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定， 同时提供肩关节活动时所需的动力。
肩袖损伤的肌力检查


3、内旋肌力： 1)Lift off 试验，患者将手背置于下背部，手心向后。 然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳 性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。 2)Napoleon 试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘 90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉， 而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑 的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提 示肩胛下肌损伤。

肩关节活动度检查

4、肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位， 肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩 关节外旋使手向侧方移动。2）外展90°位外旋： 患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向 前。肩关节外旋使手向体后移动。
5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向 上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到 最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。

止于肱骨大结节
止于肱骨小结节

肱骨外展
肱骨外旋
肱骨内旋
冈上肌
冈上肌肌腱炎
冈上肌
冈下肌
背侧面
肩胛下肌
肩胛下肌
小圆肌
肩袖损伤的病因

肩袖损伤由Smith（1834年）发现并命名，指组成 肩袖的这些肌腱的损伤。
肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。 大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程， 先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表 面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数 患者由急性外伤所致。

肩袖损伤的临床表现

Milgrom等人经过调查发现，
1、在50岁以上有肩部不适的患者中，约40%存在着 肩袖的全层撕裂；
2、约60岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于60% 的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂； 3、70岁以上肩部不适的患者中，肩袖损伤的发病率 可达到90%~100%。
损伤人群


肩袖损伤的肌力检查

1、 外展肌力： 1)Jobe试验（倒罐头试验Empty can），即肩关节水平位 内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇 指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向 下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。 2)落臂试验（Drop arm test），检查者将患者肩关节外 展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置， 患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高 度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病 例。
★冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、 三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌 属于上肢肌。
肩袖的相关解剖
肩袖后面观
肩袖前面观
肩袖
岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套 样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。
肩腱袖起止点及功能

冈上肌
冈下肌 小圆肌 肩胛下肌

肩关节活动度检查

1、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后 摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸 对侧肩胛骨下角。
肩关节活动度检查

2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直， 自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至 最上方时掌心向外。
3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节 伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶， 前屈至最上方时掌心向前。

肩袖损伤的肌力检查

2、外旋肌力： 1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度， 肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手 远离体侧。 2)坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛 骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程 度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患 者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈 下肌、小圆肌损伤。
肩袖损伤的病因

乏血管区：Codman提出了“乏血管区”的概念， 既距肱骨大结界上方约1cm处缺乏血管供应，是形 成肩袖撕裂的主要原因。有人通过对经手术证实 为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其 中大部分损伤均发生于这一区域。
因此，肩袖损伤的是由于乏血管区的退变、撞击 症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结 果。

肩关节正位
X线平片

根据Neer提出的肩峰下撞击综合症的理论，肩关节疼痛主 要是由于肱骨头及肩袖反复撞击，喙肩韧带继而撞击、拉 伸，长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘，临床上出现肩关 节疼痛。 肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的 结果，又是引起肩峰下间隙狭小的原因。 肩关节X线摄片，肩关节肩峰出口位，或称“Y”位，或冈 上肌出口位，能够清晰的显示肩峰形态，并可准确测量AH距离，从而判断是否存在肩峰下撞击。

肩袖损伤的病理生理

肩袖病变主要包括肌腱炎伴/不伴有钙化的退行性改变以 及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱 退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。 肩袖病变分期： ★I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血， 在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型；

★Ⅱ期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维 变性和肌腱炎，25~40岁患者多见；
★Ⅲ期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者。
肩袖病变分期
肩袖损伤的病理生理

肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜 下病理主要表Fra Baidu bibliotek为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落， 软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质 疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等。 肌腱钙化：是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在 肩袖的任何一个部位，其中约90%发生在冈上肌腱。当肌 腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩 峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱 炎。

肩袖损伤的肌力检查


3、内旋肌力： 3)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS)、 4)内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign) ，患者将 手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的 手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患 者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示 肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤 阳性率较高。

肩袖损伤的临床表现

肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳 定，却是人体活动范围最大的关节。肩关节在三维上共有 6个自由度的活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构 （比如关节周围的韧带）和动态稳定结构之间的平衡。其 中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用。 肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无 力。其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及“过顶位”活动 疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患 侧卧位，严重的影响了睡眠。


冈上肌出口位
肩峰的形态

在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为3型：I平坦型；II弧 形；III钩型。相对于平坦型（I型），II型和III型肩峰前 部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。
肩峰角

肩峰角：肩峰角由肩峰 前1/3下表面与后2/3下 表面的连线构成。该角 度越大，发生撞击的可 能性亦越大。
肩峰角与肩峰形态紧密 相关，一般I型肩峰的肩 峰角<12°，Ⅲ型的肩峰 角>27°，Ⅱ型的肩峰角 介于13-27°。

X线平片

肩袖损伤在常规X线片上，表现为肱骨大结节畸形 和肱骨头上移，其特异性为98%，准确率为78%。

肩袖损伤的病因

肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型， 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞 击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物 体积增大等。如肩峰或喙突形态的变异、喙肩韧 带的增厚、肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄； 肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、 喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内 容物的体积增大。

肩袖损伤的肌力检查

2、外旋肌力：
3)外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）， 患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展 20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩 关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持 最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性。提示冈 下肌、小圆肌损伤。

撞击诱发试验

2、喙突撞击试验：
肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲 和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。 3、肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）

X线平片

目前临床上普遍认为，对于肩袖损伤的患者，在MRI检查 前均应做常规X线平片检查，体位包括肩关节前后位及肩 关节穿胸位，很重要的一点是和普通的X线平片相比较并 发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙 锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对 于骨质的继发性改变的观察也很有用。 常规X线平片：正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在 10~15mm。当肩关节正常外旋时，A-H<10mm为狭窄，<5mm 提示有广泛的肩袖撕裂。
肩袖损伤的诊断、治疗及康复
概述

肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者 来院就诊的常见原因。其中17%~41%的患者 最终被证实为肩袖损伤。
由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患 者常常被误诊为肩周炎。 目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节 特殊检查以及辅助检查等做出诊断。


肩袖的相关解剖

重点内容：“一个盂唇、二个关节、四个滑囊、 六块肌肉”。
12-25岁：重体力劳动或运动所致； 25-45岁：过度反复劳动或直接撞击征往往是诱因； 45-65岁：常因肩峰撞击引发； 65岁以上：常是退行性病变
分类
磨损程度分类： 0、正常； 1、病变范围1cm以下，磨损表浅； 2、2cm以下，有若干肌纤维受损； 3、3cm以下，大部分肌纤维受损； 4、除严重磨损外，常有肌腱瓣状破裂，涉及范围超 过一根肌腱；
肩袖损伤的诊断

1.肩关节特殊检查：
2.X线平片： 3.关节镜造影： 4.肩袖损伤MRI的序列研究： 5.MRI诊断肩袖损伤的应用价值。
1.肩关节特殊检查

临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动 度（range of motion,ROM），主要包括肩关节的前屈、 外展、外旋、内旋的活动度。此外，还应检查患侧手部的 感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关 节的稳定性等。 临床肩关节特殊体格检查包括：肩关节活动度检查：肩袖 损伤的肌力检查：撞击诱发试验：肱二头肌长头腱和SLAP 损伤（superior labrum from anterior to Posterior） 评估。