肺血栓栓塞症(PTE)诊断和治疗
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急性PTE
手术及介入 静脉滤器
抗凝
一般急救
溶栓
目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原发 性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。
静脉血栓栓塞的危险因素
继发性
高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/产后期 口服避孕药
发病机制
血栓形成
栓子脱落
诱因与血流突然改变有关，如久病、 术后卧床，突然活动或用力排便，可 使栓子脱落，发生栓塞。
漏诊的原因： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段
经正确诊治，死亡率下降至7%
相关概念（一）
肺栓塞（pulmonary embolism PE):
是各种栓子堵塞肺动脉引起的一组疾病或 临床综合征的
血栓 脂肪 羊水 空气 总称。
↑
肺血栓栓塞症 PTE 血栓来自静脉系统或右心
肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。
3.磁共振显像：MRPA 用于碘造影剂过敏者
4.肺动脉造影： 有创检查
放射性核素肺显像
安全、无创及有价值的PE诊断方法。
肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损
假阳性 率高
配合肺通气显像提高诊断准确性
通气正常， 灌注缺损 PTE
通气异常， 灌注缺损
通气异常， 灌注无缺损
通气正常， 灌注无缺损
灌注缺损
呼吸系统： 哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液
循环系统： 颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音
下肢DVT的症状和体征
下肢DVT的症状和体征
主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉 着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征
寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素
PTE的临床分型
急性PTE
大块PTE 休克，低血压15min以上 次大块PTE 右心功能不全，血压正常
低危险PTE 无右心衰，血压正常
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症 肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性 的一个类型
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗塞
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
肺梗死
肺动脉
很少出现
支气管 动脉
肺泡内气体 弥散
肺梗死
出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕
肺动脉阻塞征：
区域性肺血管纹理改变
肺动脉高压征及右心
脏扩大征：
肺组织继发改变：
尖端指向肺门，底部朝向胸 膜的楔形影。
确诊检查
1.螺旋CT： CTPA 最常用
直接征象：半月型、 环型充盈缺损（附 壁），完全梗阻及 轨道征 间接征象：肺野楔 形密度影，盘状肺 不张，中心肺动脉 扩张
2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT
右心衰竭
室间隔左移
左心排量↓ 冠脉灌注↓
心绞痛
低血压 休克
临床表现
不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的 栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。
常见症状
90％ 88％ 30％ 55％ 50％ 13％ 呼吸 胸痛 咯血 惊恐 咳嗽 晕厥 腹痛 困难
三联征 20％
体征
一般体征： 发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等
肺血栓栓塞症(PTE)诊断和治疗
美国：深静脉血栓形成-肺栓塞：
630000/年，是第三位常见的急性心血管病
死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死
死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压
中国：没有确切的流行病学资料
少见而多发
绝大多数PE生前未能得 到正确诊断。据国内外 尸检报告，PE的尸检检 出率高达67％～79％。
诊断
疑诊
危险因素
+
症状体征 初步检查
确诊
临床表现
+
初步检查 确诊检查
求因
有无DVT 寻找
诱发因素
诊断
初步检查
ST-T改变, SⅠQⅢTⅢ征, 电轴右偏，
肺性P波
1.血浆D-二聚体：排除价值
2.动脉血气Fra Baidu bibliotek析：低氧，低碳酸血症；部分正常
3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图：重症可见 6.下肢深静脉超声：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理生理
呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化
呼吸功能改变
血流重分布
肺泡表面活性物质↓ 通气/血流比失调
毛细血管通透性↑
肺不张
生物活性因子
肺泡内渗出↑
低氧 血症
累及胸膜
支气管痉挛
胸腔积液
血液动力学改变
机械阻塞 肺动脉收缩
肺动脉高压 右心室急剧扩大 急性肺源性心脏病
发病机制及危险因素
75-90% 90%
下肢 DVT
静脉 血栓
DVT
99%
血栓 PTE
肺栓塞 PE
静脉血栓形成的基本原因
血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤
静脉血栓栓塞的危险因素
小于40岁 原因不明 反复发作
原发性 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷
有阳性家族史
（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因 变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症 等
血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后
求因
明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影
鉴别诊断
以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其
他心脏病
最常误诊的疾病：
一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克
治疗
急性PTE
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
治疗
手术及介入 静脉滤器
抗凝
一般急救
溶栓
目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原发 性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。
静脉血栓栓塞的危险因素
继发性
高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/产后期 口服避孕药
发病机制
血栓形成
栓子脱落
诱因与血流突然改变有关，如久病、 术后卧床，突然活动或用力排便，可 使栓子脱落，发生栓塞。
漏诊的原因： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段
经正确诊治，死亡率下降至7%
相关概念（一）
肺栓塞（pulmonary embolism PE):
是各种栓子堵塞肺动脉引起的一组疾病或 临床综合征的
血栓 脂肪 羊水 空气 总称。
↑
肺血栓栓塞症 PTE 血栓来自静脉系统或右心
肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。
3.磁共振显像：MRPA 用于碘造影剂过敏者
4.肺动脉造影： 有创检查
放射性核素肺显像
安全、无创及有价值的PE诊断方法。
肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损
假阳性 率高
配合肺通气显像提高诊断准确性
通气正常， 灌注缺损 PTE
通气异常， 灌注缺损
通气异常， 灌注无缺损
通气正常， 灌注无缺损
灌注缺损
呼吸系统： 哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液
循环系统： 颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音
下肢DVT的症状和体征
下肢DVT的症状和体征
主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉 着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征
寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素
PTE的临床分型
急性PTE
大块PTE 休克，低血压15min以上 次大块PTE 右心功能不全，血压正常
低危险PTE 无右心衰，血压正常
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症 肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性 的一个类型
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗塞
病理
栓塞 部位
多部位，双侧
右侧，下肺叶
栓子 形态
肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
肺梗死
肺动脉
很少出现
支气管 动脉
肺泡内气体 弥散
肺梗死
出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕
肺动脉阻塞征：
区域性肺血管纹理改变
肺动脉高压征及右心
脏扩大征：
肺组织继发改变：
尖端指向肺门，底部朝向胸 膜的楔形影。
确诊检查
1.螺旋CT： CTPA 最常用
直接征象：半月型、 环型充盈缺损（附 壁），完全梗阻及 轨道征 间接征象：肺野楔 形密度影，盘状肺 不张，中心肺动脉 扩张
2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT
右心衰竭
室间隔左移
左心排量↓ 冠脉灌注↓
心绞痛
低血压 休克
临床表现
不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的 栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。
常见症状
90％ 88％ 30％ 55％ 50％ 13％ 呼吸 胸痛 咯血 惊恐 咳嗽 晕厥 腹痛 困难
三联征 20％
体征
一般体征： 发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等
肺血栓栓塞症(PTE)诊断和治疗
美国：深静脉血栓形成-肺栓塞：
630000/年，是第三位常见的急性心血管病
死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死
死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压
中国：没有确切的流行病学资料
少见而多发
绝大多数PE生前未能得 到正确诊断。据国内外 尸检报告，PE的尸检检 出率高达67％～79％。
诊断
疑诊
危险因素
+
症状体征 初步检查
确诊
临床表现
+
初步检查 确诊检查
求因
有无DVT 寻找
诱发因素
诊断
初步检查
ST-T改变, SⅠQⅢTⅢ征, 电轴右偏，
肺性P波
1.血浆D-二聚体：排除价值
2.动脉血气Fra Baidu bibliotek析：低氧，低碳酸血症；部分正常
3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图：重症可见 6.下肢深静脉超声：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理生理
呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化
呼吸功能改变
血流重分布
肺泡表面活性物质↓ 通气/血流比失调
毛细血管通透性↑
肺不张
生物活性因子
肺泡内渗出↑
低氧 血症
累及胸膜
支气管痉挛
胸腔积液
血液动力学改变
机械阻塞 肺动脉收缩
肺动脉高压 右心室急剧扩大 急性肺源性心脏病
发病机制及危险因素
75-90% 90%
下肢 DVT
静脉 血栓
DVT
99%
血栓 PTE
肺栓塞 PE
静脉血栓形成的基本原因
血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤
静脉血栓栓塞的危险因素
小于40岁 原因不明 反复发作
原发性 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷
有阳性家族史
（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因 变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症 等
血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后
求因
明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影
鉴别诊断
以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其
他心脏病
最常误诊的疾病：
一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克
治疗
急性PTE
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
治疗