脊髓损伤病人神经源性膀胱的管理

脊髓损伤病人神经源性膀胱的管理

摘要：探讨了脊髓损伤病人神经源性膀胱的管理，通过清洁间隙导尿及膀胱功能训练的多种方法，使膀胱功能更好的恢复和重建，提高患者的生活自理能力，让患者更好的回归家庭、回归社会。

关键词：脊髓损伤；神经源性膀胱；清洁间隙导尿；管理方法。

脊髓损伤（spinal cord injury ,SCI）是由于各种致病因素引起脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下脊髓功能障碍，包括感觉和运动功能障碍，反射异常及大、小便失禁等相应的病理改变，是一种严重致残性损伤[1]。脊髓损伤患者治疗困难，伤后功能障碍多，是残疾人中最为困难的一个群体。目前，我国有脊髓损伤者120多万人，并以每年约1万人的速度递增。并且在世界范围内都是一个医学难题，还没有最好的医疗方法，但是试验和实践表明，正确的康复训练可以帮助患者重建功能，提高患者的生活自理能力，更好的回归社会。

神经源性膀胱是指由神经系统损伤或疾病导致神经功能异常后，引起膀胱储存和排空尿液的功能障碍[2]。

1.排尿的神经支配：大脑皮层、脑干、脊髓、外周神经。正常人一天排尿约4-8次。

2.神经源性膀胱的病因

2.1 中枢神经疾病脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。

2.2脊髓损伤外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化、腰椎板切除术等。

2.3骶髓损伤骶髓肿瘤、椎间盘突出、骨盆挤压伤等。

2.4周围神经病变糖尿病、艾滋病、带状疱疹、马尾神经损伤、

自主神经病变、盆腔广泛性手术后、吉兰-巴雷综合征、生殖肛门区的严重疱疹、恶性贫血和神经梅毒等。

2.5盆腔手术直肠癌、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除等。

3. 神经源性膀胱的临床分类

3.1根据临床表现和尿流动力学检查特点进行分类可以分为三大类，即尿失禁、尿潴留、尿失禁和尿储留并存。

3.2根据欧洲泌尿协会提供的Madersbacher分类，可分为以下四类

⑴逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃。

⑵逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。

⑶逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。

⑷逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足。

4.评定

4.1一般情况观察患者排尿障碍的特点，询问有无膀胱充盈感、排尿感等，了解饮水和排尿习惯；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或者用药史。

4.2体格检查注意患者血压；腹部检查：注意腹肌张力、小腹有无包块、压痛、膀胱充盈状况；神经系统检查：如感觉、反射、肌力、肌张力等，其中会阴部的检查很重要，如球肛门反射检查及肛门指检，球肛门反射阳性，提示脊髓休克期已经结束，肛门指检可以判断脊髓损伤患者是完全性损伤或不完全性损伤。

4.3实验室检查根据医嘱进行血常规、尿常规、细菌培养、细菌

计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。

4.4机械检查

4.4.1尿流动力学检查：能了解逼尿肌、尿道内、外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。目前为止，尿流动力学检查是唯一能同时准确评价膀胱、尿道功能和形态的方法，并能提示下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响。尿流动力学检查结果是神经源性膀胱分类的重要依据。

4.4.2简易膀胱安全容量与压力测定方法

⑴简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。正常人的膀胱容量为300-500ml，膀胱充盈时内压力为10-15cmH2O，当膀胱内压力经常大于40 cmH2O时，发生肾积水和输尿管反流的风险提高。膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量[3]。

⑵具体测定方法如下：

将测压管垂直固定于测压标尺旁，将测压标尺挂在输液架上→将500ml的生理盐水加温至35-37℃→插上输液管排气后并悬挂在输液架上→将三通管分别与输注生理盐水的输液管和测压管的下端相接→嘱患者排空膀胱，取仰卧位或坐位→插入无菌导尿管，排空膀胱内的尿液，记录导尿量（残余尿量）→固定导尿管→将导尿管的开口与三通管的另一端相连，确认各管道连接通畅→调节输液架使测压管的零点与患者的耻骨联合在同一水平上→打开输液调节器以20-30ml/min的速度向膀胱内灌入生理盐水→观察测压管中的水柱波

动→记录容量改变对应的压力改变→当测压管中的水柱升至40 cmH2O时或者尿道口有漏尿时→停止测定→撤除测定装置，引流排空膀胱，记录引流量（即膀胱安全容量）并进行分析。

4.4.3测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿，正常女性残余尿不超过50ml，男性不超过20ml[4]。若残余尿大于100ml，需要采用导尿的方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法。

4.4.4影像学检查：通过影像学检查可发现患者有无肾脏和膀胱的损害。

5.神经源性膀胱的管理方法

5.1康复护理技术：清洁间隙导尿

5.1.1定义清洁间隙导尿是在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法，可由病人及家属实施[5]。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洁干净，无须消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。

5.1.2目的：⑴清洁间隙导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；⑵规律排出残余尿，减少泌尿系统和生殖系统的感染；⑶使膀胱间隙性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能；⑷减少排尿障碍对病人活动和心理的影响，提高病人生活质量。

5.1.3适应症

适用于不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿量超过80-100ml）

的脊髓损伤或者其他神经瘫痪、神志清楚并主动配合的患者。用于一些检查如：采集尿标本、尿流动力学检查等。

5.1.4禁忌症

包括不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者；因认知障碍导致不能插管或不能按计划导尿的患者；尿道生理解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻；可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；膀胱容量小于200ml的患者；尿路感染的患者；严重尿失禁的患者；经过治疗，仍有自主神经异常反射的患者；有出血倾向的患者，接受大量输液的患者。

5.1.5清洁间隙导尿的优点

⑴有效的防止泌尿系的感染；⑵加快膀胱功能的恢复。⑶便于进行康复训练。⑷保持床单的清洁，有效防止压疮。⑸患者可自由活动，不需要外周集尿器和尿袋。⑹可自行控制何时排尿。⑺无年龄的限制，可维持正常的性生活，预防膀胱内储尿过多返流回肾。

5.1.6清洁间隙导尿的缺点

⑴增加了护理时间。⑵夜间导尿影响睡眠，按计划饮水后可避免。

⑶需要适当限制饮水量和饮水时间。

5.1.7 清洁间隙导尿的时机和频率

5.1.7.1清洁间隙导尿的时机：清洁间隙导尿宜在病情基本稳定、无须大量输液、饮水规律、无尿路感染、压疮等并发症的情况下开始。一般于受伤后早期﹙8-35天﹚开始。

5.1.7.2清洁间隙导尿的频率：清洁间隙导尿间隔的时间取决于残

余尿量，一般为4-6小时一次，根据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿的次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。残余尿大于300ml每日导尿6次，大于200ml每日导尿4次，小于200ml 每日导尿2-3次，100ml每日导尿1次，当每次残余尿量小于100ml 时，可停止清洁间隙导尿。

5.1.8清洁间隙导尿的注意事项

⑴切记等患者尿急时才进行清洁间隙导尿。

⑵在清洁间隙导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后在缓慢插入。

⑶在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。

⑷插管时宜动作轻柔，特别是男性患者，切记用力过快过猛致尿道黏膜损伤。

⑸每次导尿情况需记录在专用的排尿记录单上。

5.1.9饮水计划由于患者的饮水量和进食量会直接影响其排尿的次数及容量，甚至影响膀胱及肾脏功能等，所以正确的饮水计划至关重要。

5.1.9.1膀胱训练期间饮水量应控制在1500-2000ml，于早上6点到晚上8点平均分配饮水量，每次不超过400ml，入睡前3小时尽量避免饮水。可将饮水计划表放置于床旁，以便于患者及家属参考。饮水计划并非一成不变，参考饮水计划如下：

早餐：400ml水分

早餐后午餐前：200ml水分

午餐：400ml水分

午餐后晚餐前：200ml水分

晚餐：400ml水分

晚上8点：200ml水分

以上如进食了水果或汤类、流质则将减少相应的饮水量。

5.1.9.2在限制饮水的同时要特别注意患者有无脱水或者意识不清等情况，脱水会使尿液浓缩，加重对膀胱黏膜的刺激，导致尿频或尿急等症状。

5.1.9.3交代患者尽量避免饮用茶、咖啡、酒精饮料等利尿性饮料，尽量避免摄入酸辣等刺激性食物。

5.1.9.4患者口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干的不良反应，交代患者不要因此而大量饮水，只需要间断少量饮水，湿润口腔即可。

5.1.9.5进食或饮水后，及时准确的记录水分量，每天的进出量须保持平衡，如未能达到目标，需根据情况做适当的调整。

5.2膀胱功能训练

膀胱功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。

5.2.1习惯训练习惯训练是根据患者排尿规律安排如厕的方法。

5.2.2排尿意识训练留置尿管的患者，每次放尿前5分钟，指导

患者全身放松，并让患者听流水声，想象自己在一个环境很好的卫生间排尿，然后缓缓放尿，想象的过程中，强调患者利用全部感觉，开始可由护士指导，患者掌握方法后自己训练，这种方法适用于神经源性膀胱留置导尿的患者。

5.2.3反射性排尿训练在进行导尿前，通过寻找扳机点，比如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎﹙蒂﹚或用手指牵张肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。适用于逼尿肌括约肌功能协调的脊髓损伤患者。

5.2.4代偿性排尿训练Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。以上两种方法不合并使用。

5.2.5盆底肌训练嘱患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩提高肛门，维持10秒，连续10次，一天3次，这种训练方法可以减少漏尿的发生。

5.3健康教育

5.3.1告知患者神经源性膀胱疾病的知识

5.3.2介绍膀胱训练的方法、残余尿量的测定方法及清洁间隙导尿的相关知识。

5.3.3指导患者自我管理膀胱的方法。

5.3.4教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。

5.3.5正确执行间隙导尿，控制饮水量，避免膀胱过度充盈。

5.3.6患者的膀胱功能训练必须医护、家属和患者三为一体，让家属介入的目的是为患者回归家庭创造条件。

5.3.7心里康复指导，做好患者的心理疏导工作。帮助排解因神经源性膀胱带来的生活和社交困难。

5.4终生随访：神经源性膀胱的患者需要终生随访。定时随访的时间一般为：出院后3个月内，每月1次；3个月后每季度1次；6个月后每半年1次。每2年至少进行1次临床评估和尿流动力学检查，以发现危险因素。

6.体会

清洁间隙导尿并不被所有医生接受，因此患者也更难理解，对医生来说最主要的担心是增加了泌尿系感染的机会，对患者来说，不但担心感染，也不理解清洁间隙导尿缓解膀胱压力对保护肾功能的重要性。清洁间隙导尿的普及有两个重要的临床意义，一是对那些排空障碍的患者来说解决了尿液安全排出的问题，有效的保护了肾功能，这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间隙导尿，患者不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，这样患者才可以自己真正掌握和随时随地进行导尿，才能自己护理自己，真正为回归社会创造条件。正确的神经源性膀胱功能的康复训练，能有效的改善膀胱功能，提高脊髓损伤患者的生活质量。

参考文献：[1]郑彩娥，李秀云，实用康复护理学，第一版，人民卫生出版社，2012:446.

[2] 郑彩娥，李秀云，实用康复护理学，第一版，人民卫生出版社，2012:230.

[3]中华护理杂志，2011年2月，第46卷，第1-2期﹙抽印本﹚，神经源性膀胱护理指南﹙2011年版﹚第3页。

[4]陈锦秀，康复护理学，第一版，人民卫生出版社，2012:124

[5]燕铁斌，康复护理学，第3版，人民卫生出版社，2012:165.