腹腔感染抗菌药物选择——周志慧

总结：腹腔感染致病菌
¾ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
¾ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ¾ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ¾ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
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四、经验治疗及目标治疗
¾ 腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛
常有腹膜刺激征 胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性 胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱甚至完全消失
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影像学检查
¾ B超、CT、MR对于发现腹腔积液、腹腔脓肿 有意义
¾ 胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现 膈下游离气体
3. 第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性腹膜炎或持续性腹膜炎
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第三型腹膜炎
¾ 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复苏
¾ 特点:
医院获得性感染 多为耐药菌 持续全身感染伴反复发作腹腔感染 多发生于危重病人
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（二）腹腔脓肿
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如何选择？
社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌
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2014年17家医院35788株肠杆菌科细菌耐药率（%）
抗菌药物 替加环素
耐药 3.7
敏感 78.3
亚胺培南
5.3
92.4
美罗培南
5.4
94.0
厄他培南
5.4
92.0
阿米卡星
5.5
93.3
E. coli
K. pneumoniae
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2013 2014
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产ESBLs菌株感染治疗药物
¾ 主要治疗药物
¾ 年龄60岁以上 ¾ 女性 ¾ 糖尿病 ¾ 反复的尿路感染 ¾ 卫生保健相关感染 ¾ 之前抗菌药物的应用（氨
基青霉素、头孢菌素、氟 喹诺酮类） ¾ 侵袭性泌尿道操作
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-39702.
产ESBLs比例（Chinet监测2005-2014）
他
唑
林
坦 巴孢 头
林 唑
孢 头
辛 呋
孢 头
肟 噻
孢 头
啶肟
他吡
头
孢 酮
/
舒
哌
坦 巴孢 头
丁 西
胺 亚
南 培
罗 美
南 培
他 厄
南星 培沙
丙甲 环胺
磺 方
噁
唑 磷
霉
素
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社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
单药 联合
头孢西丁，厄他培南，莫 西沙星，替加环素，替卡 西林/克拉维酸
¾ 能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制 ¾ 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐
药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感
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产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率
产ESBL
100
非产ESBL
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
阿
米
星 卡
大 庆
素林
霉西
哌
拉 /
z 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
混合感染>单一细菌感染
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肺克地位上升
近20年，亚洲国家、 美国及欧洲相继报道 肺炎克雷伯菌超过大 肠埃希菌成为肝脓肿 最常见病原体
糖尿病人中往往K1型 多见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514.
¾ 可并发于腹膜炎，常见于弥漫性腹膜炎之后 ¾ 由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网
膜、肠系膜等包裹粘连而形成
¾ 以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在于肠襻间 或其它部位
¾ 常继发于阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、 胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部 外科手术等
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一、腹腔感染分类
¾腹膜炎 ¾腹腔脓肿 ¾腹腔内脏器感染
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（一）腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有 原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位
2. 继发性腹膜炎：根据累及腹膜的范围分弥漫性和 局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿 孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染
SIS&IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
国内腹腔感染流行病学调查
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
革兰阴性菌
23.30%
革兰阳性菌
10.20%
38.80%
铜绿假单胞菌
9.20%
屎肠球菌 金黄色葡萄球菌
8.20%
71.70%
4.40%
监测收集0.病00例% 数1为0.70402%例2，0.分00离% 出30的.0病0%原菌40为.0704%3株50.00%
腹腔感染抗菌药物选择
周志慧 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
腹腔感染
（intra-abdominal infection，IAI）
¾ IAI是ICU中由于感染导致死亡位列第二的原因
¾ 1/4 的严重脓毒症或感染性休克由IAI 引起，IAI 是继 肺部感染后，感染性休克的第二大病因
¾ 医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死
¾ 对于腹腔内脏器感染，影像学检查更有意义
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腹水检查
¾ 腹水常规：WBC升高，N%为主
腹水外观浑浊，WBC大于0.5×10^9/L或中性粒细 胞大于0.25×10^9/L，对诊断原发性腹膜炎有价值
腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎
¾ 腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗 有帮助
肠杆菌科细菌占了IAIs的78.8%
1177..2200%%
1100..0000%%
2200..0000%%
3300..0000%%
4400..0000%%
4477..3300%%
5500..0000%%
Chin Med J. 2014;127(13):2429-33.
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21
331株胆道感染病原菌分布
GG+ 真菌
8.6%
大肠埃希菌
42
粪肠球菌
13.2
27.0%
肺炎克雷伯菌
64.4%
假单胞菌 金黄色葡萄球菌
10.9 9.8 9.2
白念珠菌
5.7
0
10
20
30
40
50
2010.1~2014.12胆汁培养阳性共134例（40.5%）
中华医院感染学杂志2016,26(2):352-3,356
14
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
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继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
非复杂IAI 指感染灶局限于胃肠道壁内的感染
¾ 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或 脓毒症休克的腹腔感染
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Fra Baidu bibliotek
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根据感染获 得地点区分
1. 社区获得性腹腔感染 2. 医院获得性腹腔感染
更好地评估病原体！
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二、有助于诊断的表现
¾ 临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、 肠梗阻等表现
哌拉西林/他唑巴坦
7.4
86.9
头孢哌酮/舒巴坦
9.1
76.5
头孢吡肟
22.8
67.0
头孢他啶
27.4
68.4
庆大霉素
33.6
65.0
环丙沙星
38.6
57.7
肠杆菌科细菌最常见耐药机制
产超广谱β-内酰胺酶 ESBLs
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超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）
¾ 由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，主要分解第三代头孢 菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素
胰腺炎继发细菌感染常见病原菌
¾ 细菌来源多为肠源性条件致病菌 ¾ 菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、
非发酵菌、厌氧菌 ¾ 与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见 ¾ 急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗
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各种腹腔感染主要致病菌
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
杨启文等. 中华普通外科学文献(电子版). 2009, 3(5):427-33
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SMART研究
中国16个城市21家医院1929株GNBs
鲍鲍曼曼不不动动感感染染 铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌 肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌
大大肠肠埃埃希希菌菌 00..0000%%
88..3300%% 1100..1100%%
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2010 EASL guideline. J Hepatology.
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三、腹腔感染常见病原体
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原发性腹膜炎
最常见于肝硬化患者 肠源性革兰阴性菌感染最为常见
以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代 表的肠杆菌科细菌占60％以上
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1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果
¾ 约旦大学医院 1994－2007年
¾ 250例胆汁培养 阳性（20％）
17.20%
29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8.
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浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42. 19
胆道感染常见病原菌
¾ 几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
¾ 肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且 反复培养阳性时，应考虑为致病菌
¾ 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌 占80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
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腹腔内脓肿
¾多为混合感染 ¾厌氧菌约占60％～70％，以脆弱拟杆菌
最常见
¾其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆 菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡 菌和肠球菌
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肝脓肿常见病原菌
z 胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌
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腹腔感染控制不佳的高危预测因子
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
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（三）腹腔内脏器感染
¾ 急性阑尾炎 ¾ 急性胆囊炎及胆管感染 ¾ 急性胰腺炎，胰腺脓肿 ¾ 肝脓肿 ¾ 脾脓肿 ¾ ……
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其它概念
¾ 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残 留细菌，需使用抗感染药物
cIAI 指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器，进入腹膜 腔，伴有腹腔内脓肿形成或腹膜炎
头孢唑林，头孢呋辛，头 孢曲松，头孢噻肟，环丙 沙星，左氧氟沙星，联合 甲硝唑
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他 啶，环丙沙星，左氧 氟沙星，联合甲硝唑
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
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亡的最主要原因
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
J Med Life. 2014 Jun 15;7(2):132-8
Chirurg. 2011;82(3):242-8
Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
VitalHealth Stat 13 2007; 165:1–209 Intensive Care Med, 2007, 33(4): 606-618 2
35
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
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社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素