米索前列醇的使用问题

关于米索前列腺醇的使用问题

案例：某医院使用“米索前列腺醇”不当，造成产妇命丧医院，构成一级甲等医疗事故，赔付死者家属近10万元。

去年3月5日，31岁的常某因孕待产，住进银川市某医院妇产科，产科检查4项常规均在正常范围内。住院第2天，医护人员在对该产妇使用终止早孕药“米索前列腺醇”引产时，没有向产妇家属告知使用该药有适应症，可能发生并发症的情况，引起产妇急产，造成产妇大量出血。常某产出一男婴后，医院未及时给予必要的监护、观察，延误了最佳抢救时机，产妇因产后出血、失血性休克、呼吸衰竭等原因死亡。

事发后第4天，医院和常某的丈夫达成赔偿协议，支付死者家属2.5万元现金作为补偿费了结此事。

同年4月19日，常某的丈夫向银川市医学会申请医疗事故鉴定。1个多月后，银川市医学会作出鉴定:常某死亡属一级甲等医疗事故，但医方承担次要责任。

对这样的结果常某的丈夫不服，遂向宁夏医学会提出重新鉴定的申请。同年7月22日，宁夏医学会的鉴定得出结论，认定常某死亡一事属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

第2次鉴定后，常某的丈夫将该医院起诉到银川市金凤区法院，要求撤消双方签定的赔偿协议，并要求医院赔偿他和儿子各项经济损失21万余元。近日，法院作出判决，要求医院赔偿死者丧葬费、孩子抚养费等各项经济损失近10万元。

讨论：

1、米索前列醇是合成的前列腺素E1类似物，主要用于抗早孕，此药口服吸收快，30min达高峰，可使宫颈纤维组织软化，胶原降解，引起子宫平滑肌收缩，应用前应严格掌握适应证、禁忌证，准确测量骨盆，正确估计胎儿大小及胎儿能否经阴道分娩。一般用米索前列醇引产，小剂量口服（阴道后穹窿放置用于妊娠引产，药典及药品说明书尚未见有记载）。

2、米非司酮药物流产大量文献报道约80%～90%的孕妇在使用前列腺素类药后6小时内排囊，约10%的孕妇在服药后一周内

排囊，约2%～6%无排囊继续妊娠或胚胎停育；个别人在服米非司酮后或用前列腺素类药物后可发生大量出血，须紧急输血，刮宫处理，输血率0.13%，刮宫率3.8%。此外，宫内早孕与异位妊娠早期在临床上难以鉴别，因此在药物流产中可能会出现个别异位妊娠误诊。为了防止意外，常规规定，药物流产必须在具备急救条件（如急诊刮宫、输液、输血等急救设备）的医疗单位内开展。首次服米非司酮须在医疗单位内服药并观察一定时间，服米索前列醇后需留院观察4～6小时，观察有无排囊。对未排囊者重点随访，于未排囊第4～8天随访，经B超证实为胎儿继续发育或胎停育者及时采用负压电吸引术终止妊娠。对可疑病例配合B超、血尿HCG、及腹腔镜检查，警惕异位妊娠误诊。

3、药物流产后阴道出血时间长，血量多和潜在因不完全流产引起大出血的危险，这是药物流产的最大缺点。米非司酮抗早孕作用表现在蜕膜致密层有大片和弥漫性坏死及出血，但海绵层无明显改变，绒毛胎囊也尚完整。在蜕膜组织大部脱落后，底蜕膜掺杂少许绒毛组织仍可部份残留而出血不止，残留宫内导致不完全流产。因此，一定要加强随访工作。常规规定：于排囊后第15天随访，包括询问出血情况及作妇科检查，以确定流产效果。对药物治疗无效者，结合B超及血尿HCG，诊断为宫内残留者尽早刮宫，避免因不全流产而致大出血的危险。

4、药物流产成功率与妊娠天数成反比，孕天越小，效果越好。停经≥49天，失败率高。常规规定服药者限妊娠49天以内。子宫肌瘤为与甾体微素有关的肿瘤，系使用米非司酮禁忌症。在药物流产的临床应用中必须严格选择用药对象，掌握适应症、禁忌症，作认真的妇科检查。有条件部门可常规B超探测胎囊直径大小予以筛查，以提高完全流产率。

以上案例请妇产科各专业门诊组织讨论并组织落实相关措施。

二〇〇九年二月二十五日