慢性静脉功能不全规范化治疗争议与共识

慢性静脉功能不全规范化治疗争议与共识

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列综合征［1］。国内对CVD常用慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的概念，CVI即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD和CVI的区别在于，CVD纳入了更多处于疾病早期的病人，这些病人可能无症状和（或）体征，或者症状较轻。

1CVI的诊断及分级

CVI病因分为原发性、继发性和先天性，其保守治疗的主要目标是缓解临床症状和体征；如考虑手术治疗，则须准确了解解剖学和病理生理学异常。

1994年，在美国静脉论坛上确定了CVD的诊断和分级体系即CEAP （clinical－etiology－anatomic－pathophysiology classification system），经过2004年的补充和完善，逐渐被广大学者所接受［2］。近20年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、

分类、病例报告及疗效评价。CEAP分级的临床实用性和可操作性准确，能有效反映疾病的临床严重程度及病变范围，科学评价手术前后病人症状和体征及静脉功能的变化情况，有利于准确评价疗效。

虽然CEAP分类系统在统一CVI分级上已被认可，但其所包含的指标为静态指标，这一问题在后续以CEAP系统各指标为基础提出的评分系统仍未得到解决。为此，于2000年美国静脉论坛上又提出了静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）［3］，包括10个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量），每个项目为0～3分，总分为0～30分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。

2CVI的治疗

2.1 下肢浅静脉曲张的微创治疗2015年欧洲静脉论坛最新国际修订指南根据1A级证据，对于有症状的大隐静脉反流的CVD病人，推荐行血管腔内激光或血管腔内射频治疗，疗效优于大隐静脉高位结扎和抽剥术［4］。大隐静脉高位结扎联合剥脱术是多年来治疗下肢静脉曲张的经典术式，目前在国内仍有许多单位采用。其临床成功率高，但手术创伤

大，切口感染风险高，隐神经损伤比例高，术后疼痛、皮下淤血明显，病人恢复慢，3～10年复发率为26％～62％［5］。

静脉腔内激光灼闭术（endovenous laser ablation，EVLA）不但可以闭锁大隐静脉主干，还可以闭锁曲张浅静脉，甚至在术中彩超引导下，将功能不全的穿通支定位，结合穿刺导入激光闭合的方法，以及溃疡周围交通支激光闭合，使足靴区溃疡愈合。其特点为无手术瘢痕，很少出现严重的并发症，手术创伤小、恢复快，是当今微创治疗最具应用前景的方法之一［6］。

对于EVLA是否结合大隐静脉高位结扎，目前学界尚有争议。支持者认为结扎可减少大隐静脉再通，预防深静脉血栓（DVT）发生；但反对者提出高位结扎不仅增加手术创伤，还将促进血管新生，从而增加复发机会。笔者建议对于合并大隐静脉反流的病人可采取EVLA联合大隐静脉高位结扎以减少深静脉血栓及大隐静脉再通的发生：于腹股沟韧带下方2～3 cm 做一横向小切口，解剖大隐静脉后在隐股静脉瓣上方结扎大隐静脉，随后导入导管及光纤，治疗完成后患肢予以弹力绷带加压包扎。

腔内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）也是利用热效应闭合管腔的一种治疗方法。但与EVLA不同，RFA是利用射频发生器与电极导管产生热量直接损伤静脉管壁，引起继发性静脉腔内纤维化达到治疗目的，而且其治疗的参数由计算机控制，因而不会因术者而有差异。Carroll 等［7］对31项随机对照研究进行系统综述后认为，RFA、EVLA与开放

性手术的疗效一致，术后生活质量评分占优，但术后疼痛和皮下淤血的情况较EVLA减少。

硬化剂注射治疗静脉曲张是将化学硬化剂注入静脉管腔，使静脉出现无菌性炎性反应。早期使用的液体硬化剂，疗效并不理想。但泡沫硬化剂的出现改变了这一状况。细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液，使药物与静脉管壁充分接触，产生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成，最终达到闭塞管腔的作用。目前国际上常用的泡沫硬化剂主要有十四烷基磺酸钠（STS）和聚多卡醇（POL）。2014年欧洲硬化剂治疗指南根据1A级证据推荐硬化剂治疗隐静脉功能不全、网状静脉曲张、毛细血管扩张［8］。泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径，需要多次治疗才能获得良好的疗效。文献［9］指出，＞50％的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞，10年复发率为3％～28％［10］。因此，目前常将硬化剂治疗与EVLA或RFA结合使用来消除局部曲张静脉。

泡沫硬化剂的广泛应用也催生了下肢静脉曲张门诊和日间手术的开展［11］。借助多普勒彩超定位，应用泡沫硬化剂还能治疗主干静脉和交通静脉，硬化剂在超声图像中呈强回声，显影清晰，便于操作，可减少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺靶静脉，须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉，术后治疗部位应用弹力加压治疗促进血管闭合。

需要指出的是，对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病人，并非所有的深静脉功能不全患肢都必须行深静脉瓣膜重建术，否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了

更复杂和创伤相对较大的深静脉瓣膜重建术。对于合并深静脉瓣膜功能不全的病例可先行浅静脉手术，特别是临床分级轻至中度者（CEAP C3以下），如术后疗效不佳，再考虑行深静脉瓣膜修复重建术［12］。

2.2 非血栓性髂静脉压迫综合征非血栓性髂静脉压迫综合征（nonthrombotic iliac vein compression lesion，NIVCL）是由于人体解剖结构的特殊原因所致的一种综合征，其发病率约为14％，且好发于左下肢。也有学者将其归咎于下肢深静脉高压的一种特殊类型，也有可能是各种治疗术后复发的原因之一，或左下肢DVT的原因之一。下肢静脉造影能明确诊断，笔者中心常规对C3及以上浅静脉曲张病人术前行左下肢静脉顺行造影，既能了解CVI病因，也能筛查NIVCL；腔内超声检查能清楚地了解其形态变化，是目前最有说服力的科学依据。

NIVCL的治疗目前基本上采用腔内治疗，而不提倡开放手术［13］，主要因为后者创伤较大。借助于数字减影血管造影（DSA），穿刺左侧股总静脉，经造影明确诊断后，经导丝开通一条通道至下腔静脉，经不同口径的球囊进行由小至大逐步扩张，因为静脉弹性回缩明显，不提倡单纯球囊扩张治疗，最终须植入金属裸支架支撑。需要指出的是：应该选择适合